Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Ночевкин Е.В. МГМСУ им. Н.А. Семашко Эпидемиология В настоящее время во всем мире отмечается высокая распространенность железодефицитной анемии (ЖДА). По данным ВОЗ - 600 млн. человек страдает ЖДА. Наиболее часто анемия встречается у женщин детородного возраста, беременных и детей различных возрастных групп. В Европе и в России у 10-12% женщин детородного возраста развивается ЖДА. Также железодефицитная анемия является самым распространенным анемическим синдромом (он составляет 80% всех анемий), характеризующимся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге и развитием трофических нарушений в органах и тканях. Наряду с истинной ЖДА существует скрытый дефицит железа, который в Европе и России составляет 30%, а в некоторых регионах (Север, Сев. Кавказ, Восточная Сибирь) - 50-60%. Скрытый дефицит железа (предстадия ЖДА, латентная анемия, «анемия без анемии») характеризуется снижением железа в запасах и сыворотке крови при нормальном уровне гемоглобина; повышением железосвязывающей способности сыворотки (ЖСС); отсутствием гемосидерина в макрофагах костного мозга; наличием тканевых проявлений. Обмен железа Железо - жизненно важный для человека элемент, входит в состав гемоглобина, миоглобина, играет первостепенную роль во многих биохимических реакциях. Находясь в комплексе с порфирином и будучи включенным в структуру соответствующего белка, железо не только обеспечивает связывание и высвобождение кислорода, но и принимает участие в целом ряде жизненно важных окислительно-восстановительных процессов. В норме процессы обмена железа в организме строго регулируются, поэтому их нарушения сопровождаются либо его дефицитом, либо избытком. Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, свиная печень, почки, сердце, желток), которые содержат железо в наиболее легко усвояемой форме (в составе гема). Количество железа в пище при полноценном и разнообразном питании составляет 10-15 мг/сут., из которых только 10-15% усваивается организмом. Обмен железа в организме включает следующие процессы: • Всасывание в кишечнике Железо абсорбируется преимущественно в двенадцатиперстной и проксимальных отделах тощей кишки. В кишечнике взрослого человека из пищи всасывается примерно 1-2 мг железа в сутки. Механизмы всасывания различны для двух типов всасывания железа, присутствующего в пище: негемового и гемового. Легче абсорбируется железо в составе гема, нежели вне его. Абсорбция негемового железа определяется диетой и особенностями желудочно-кишечной секреции. Абсорбцию железа тормозят: танины, содержащиеся в чае, карбонаты, оксалаты, фосфаты, этилендиаминтетрауксусная кислота, используемая в качестве консерванта, антацидные препараты, тетрациклины. • • Акорбиновая, лимонная, янтарная, яблочная кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид усиливают всасывание железа. Гемовые формы железа мало подвержены влиянию пищевых и секреторных факторов. Более легкая всасываемость гемового железа является причиной лучшей утилизации железа из продуктов животного происхождения по сравнению с растительными. Степень абсорбции железа зависит как от его количества в потребляемой пище, так и от биодоступности. • Транспорт к тканям (трансферрин) Обмен железа между тканевыми депо осуществляется специфическим переносчиком - плазматическим белком трансферрином, который представляет собой JЗ-глобулин, синтезируемый в печени. В норме концентрация трансферрина в плазме составляет 250 мг/дл, что позволяет плазме связывать 250-400 мг железа на 100 мл плазмы. Это так называемая общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС). В норме трансферрин насыщен железом на 20-45%. • Утилизация тканями (миоглобин, гем, негемовые ферменты) Чем выше насыщение трансферрина железом, тем выше утилизация железа тканями. • Депонирование (ферритин, гемосидерин) В молекуле ферритина железо локализуется внутри протеиновой оболочки (апоферритин), которая может поглощать Fe2+ и окислять его до Fe3+. Синтез апоферритина стимулируется железом. В норме концентрация ферритина в сыворотке тесно коррелирует с его запасами в депо, при этом концентрация ферритина, равная 1 мкг/л, соответствует 10 мкг железа в депо. Уровень сывороточного ферритина зависит не только от количества железа в тканях депо, но и от скорости высвобождения ферритина из тканей. Гемосидерин представляет собой деградированную форму ферритина, в которой молекула теряет часть протеиновой оболочки и денатурируется. Большая часть депонированного железа находится в виде ферритина, однако по мере увеличения количества железа увеличивается и его часть, существующая в виде гемосидерина. • Экскреция и потери Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, кожей, волосами, ногтями, независящие от пола, составляют 1-2 мг/сут; у менструирующих женщин - 2-3 мг/сут. Потребность в железе: суточная потребность в железе у женщин составляет 1,5-1,7 мг; у женщин с обильными menses суточная потребность в железе возрастает до 2,5-3 мг; в период беременности, родов, лактации суточная потребность возрастает до 3,5 мг. При потерях крови с выведением из организма более 2 мг железа в сутки развивается дефицит железа. Этиология ЖДА • Хронические постгеморрагические ЖДА 1. Маточные кровотечения (меноррагии различного генеза, гиперполименорея, нарушение гемостаза, аборты, роды, миома матки, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы, злокачественные опухоли). • • 2. Кровотечения из ЖКТ (при выявлении хронической кровопотери проводится тщательное обследование пищеварительного тракта «сверху донизу» с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистной инвазии анкилостомой). 3. Донорство (у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда - главным образом у женщин-доноров с многолетним стажем (более 10 лет) - провоцирует развитие ЖДА. При сдаче 500 мл крови теряется 250 мг железа (5-6% всего железа организма). Потребность в железе у женщин-доноров составляет 4-5 мг в сутки. 4. Другие кровопотери (носовые, почечные, ятрогенные, искусственно вызванные при психических заболеваниях). 5. Кровоизлияния в замкнутые пространства (легочный гемосидероз, гломические опухоли, особенно при изъязвлении, эндометриоз). • ЖДА, связанная с повышенной потребностью в железе (беременность, лактация, период полового созревания и интенсивного роста, воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом, лечение цианокобаламином у больных с В12-дефицитной анемией). • ЖДА, связанная с нарушением поступления железа - алиментарная (нутритивная) ЖДА; нарушение всасывания (энтериты, резекция кишечника и др.). • ЖДА, связанная с нарушением транспорта железа (врожденная атрансферринемия, наличие антител к трансферрину, снижение трансферрина за счет общего дефицита белка). В очень редких случаях причиной анемии является нарушение образования гемоглобина вследствие недостаточного использования железа (нарушение взаимообмена железа между протоплазмой и ядром). Клиника ЖДА Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией, и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром). Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, особенно в душных помещениях, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне АД, часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, плаксивость, снижение памяти и внимания. Вследствие плохого кровоснабжения кожи больные гиперчувствительны к холоду. Иногда отмечается тяжесть в эпигастральной области, ухудшение аппетита, диспептические симптомы, тошнота, метеоризм. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Пожилые люди переносят анемию тяжелее, чем молодые. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации. Сидеропенический синдром Железо входит в состав многих ферментов (цитохромы, пероксидазы, сукцинатдегидрогеназа и др.). Дефицит этих ферментов, возникающий при ЖДА, способствует развитию многочисленных симптомов. 1. Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, восковая бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают. У 20-25% больных отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия) - как признак тяжелого длительного дефицита железа. 2. Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит, повышена склонность к парадонтозу и кариесу). 3. ЖКТ (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). 4. Мышечная система (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек). 5. Пристрастие к необычным запахам (бензин, керосин, газетная бумага, мазут, ацетон, лаки, гуталин, нафталин, запах сырой земли, резины). 6. Извращение вкуса. Наиболее часто у детей и подростков. Выражается в неодолимом желании есть что-либо малосъедобное: мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед (ногофагия), крахмал (амилофагия), сырое тесто, фарш, крупу, семечки. Нередко появляется стремление к острой, соленой, кислой пище. 7. Сидеропеническая миокардиодистрофия, склонность к тахикардии, гипотонии. 8. Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА). 9. Функциональная недостаточность печени (при длительном и тяжелом течении анемии. На фоне гипоксии возникает гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипогликемия). 10. Изменения со стороны половой системы (нарушение менструального цикла, причем встречаются как меноррагии, так и олигоменорея). Лабораторная диагностика ЖДА Три этапа обеднения организма железом (по Гейнриху). 1. Прелатентный дефицит железа: а) отсутствует анемия - гемоглобиновый фонд железа сохранен; б) сидеропенический синдром не выявляется, нормален тканевой фонд железа; в) уровень сывороточного железа в норме (сохранен транспортный фонд); г) снижены запасы железа, но это не сопровождается уменьшением количества железа, предназначенного для эритропоэза (снижение ферритина сыворотки). 2. Латентный дефицит железа: а) сохранение гемоглобинового фонда железа; б) появление клинических признаков сидеропенического синдрома; в) снижение уровня сывороточного железа (гипоферремия); г) повышение ОЖСС, отражающей уровень в крови трансферрина. д) эритроциты крови: микроцитарные и гипохромные. 3. Железодефицитная анемия - возникает при снижении гемоглобинового фонда железа: а) преимущественное снижение не эритроцитов, а гемоглобина. Возможны случаи ЖДА с нормальным уровнем эритроцитов. Цветовой показатель (ЦП) всегда снижен. Гематокрит используют для суждения о выраженности анемии, при которой, как правило, отмечается его снижение; б) эритроциты: гипохромные, анулоцитоз, наклонность к микроцитозу, анизо- и пойкилоцитоз; в) осмотическая стойкость эритроцитов нормальна или несколько повышена; г) уровень ретикулоцитов чаще нормален. Небольшое повышение - при значительной кровопотере, а также при лечении препаратами железа; д) нередко тенденция к лейкопении, количество тромбоцитов чаще нормально, при более выраженной кровопотере возможен тромбоцитоз. Степень тяжести анемии (по А.А. Митереву) - легкая: гемоглобин - 120-90 г/л - средней тяжести: гемоглобин - 90-70 г/л - тяжелая: гемоглобин - менее 70 г ЖДА у беременных Наблюдается у 40% беременных и составляет 90% всех анемий у беременных. Развивается в основ