Подзолкова Н.М., Нестерова А.А., Назарова С.В., Шевелева Т.В. РМАПО Железодефицитная анемия (ЖДА) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека, поражающее около 25% населения земного шара. ЖДА - это состояние, при котором запасы железа в организме недостаточны для нормального гомеостаза, то есть потребности превышают физиологическое поступление железа. Наиболее часто ЖДА болеют дети в период усиленного роста (первый период - второй год, когда ребенок быстро растет; и второй - период полового созревания, когда у девочек появляется дополнительный расход железа в виде менструаций), молодые девушки, беременные. По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных достигает 80-90%, а по данным МЗ РФ, частота анемии увеличилась за последние 10 лет более чем в 6 раз. Известно, что ЖДА может вызвать ряд осложнений как у матери, так и у плода: невынашивание, гестоз, хроническую гипоксию плода, синдром задержки развития плода, аномалию родовой деятельности и др. Развитие анемии у беременных может быть обусловлено патологией печени (хронический гепатит, гепатоз), тяжелым гестозом, когда возникает нарушение депонирования в печени ферритина и гемосидерина, а также недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо. Помимо беременности, наиболее частыми причинами ЖДА могут быть повышенная кровопотеря во время менструации (гиперполименорея, миома матки, аденомиоз и др.), незначительные часто повторяющиеся кровотечения из желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, варикозное расширение вен пищевода, дивертикулы, геморрой и др.), а также нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте. Реже дефицит железа связан с недостаточным его поступлением в организм, что наблюдается при хроническом недоедании и голодании, ограничении питания с лечебной целью, однообразной пище с преимущественным содержанием жиров и сахаров. Развитие ЖДА связано с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания (рис.1). Рис. 1. Круговорот железа в организме Железо является одним из наиболее распространенных микроэлементов в организме человека. Оно обеспечивает перенос кислорода, участвует в окислительных процессах, синтезе иммуноглобулинов, коллагена, порфирина, влияет на количество и функциональные свойства Т-лимфоцитов, входит в состав нервных клеток и т.д. Различают два вида железа: Экзогенное (алиментарное) - в организм поступает только с пищей. Эндогенное железо - железо, которое содержится в организме (в гемоглобине, миоглобине, в тканевых ферментах, в плазме, в органах - печени, селезенке, костном мозге). Организм человека содержит от 4 до 5 г железа в форме геминовых и негеминовых соединений. Среди геминовых наибольшее количество, примерно 3000 мг, находится в гемоглобине, дыхательные ферменты клеток (цитохромы, каталаза, пероксидаза) содержат 25 мг. В то же время организм располагает богатым резервом негеминовых соединений - до 1500 мг, которые в форме ферритина и гемосидерина отлагаются в печени, селезенке и костном мозге. К ним, в частности, относится и сывороточное железо, предназначенное для пополнения суточных затрат железа (табл. 1). Железо, как и некоторые другие микроэлементы, выделяется из организма в очень небольших количествах (1-1,5 мг), поскольку эндогенный обмен происходит почти полностью за счет железа, содержащегося в гемоглобине, откуда оно получается при физиологической деструкции старых эритроцитов в костном мозге. Гемолиз осуществляется макрофагами, а расщепление гемоглобина протекает в двух направлениях - с образованием продуктов, содержащих и не содержащих железо. Одновременно с гемолизом происходит образование новых эритроцитов. В этом процессе участвуют макрофаги, которые передают эритробластам необходимое для синтеза гемоглобина железо. Метаболизм железа осуществляется благодаря постоянному движению Нв во внутренней замкнутой системе; при этом освобожденное железо используется вновь. Следовательно, эндогенный обмен почти полностью осуществляется одними и теми же атомами. Суточная потеря железа минимальна и связана со слущиванием клеток кишечного эпителия, десквамацией покрова кожи и отторжением ее придатков (волос, ногтей), малое количество микроэлемента выводится с потом, мочой. Общее количество выделенного железа составляет примерно 1 мг, однако у женщин репродуктивного периода оно в 2 раза больше ввиду менструальной потери (рис. 2). Рис. 2. Потребности организма в железе в зависимости от возраста и пола Но какой бы не была потеря Fe, ее необходимо возместить. Это осуществляется приемом железа с пищей. В составе смешанной пищи ежедневно в организм поступает около 20-30 мг железа. Но это в основном трехвалентное железо, и оно связано с протеином, образуя труднорастворимые органические соединения. Его надо переработать и редуцировать в двухвалентное, что происходит в основном под влиянием различных кислот в желудочно-кишечном тракте. Таким образом, в кишечник поступает всего 10-15 мг Fe, подходящего для резорбции. Эпителиальные клетки двенадцатиперстной кишки и верхней части тощей кишки всасывают значительные количества железа, но при этом только 10-15% Fe2+ переходит в кровь, связываясь с трансферрином. Большая часть его остается в эпителиальных клетках кишечника и выбрасывается наружу вместе с ними при их слущивании (рис. 3). Рис. 3. Кинетика железа в организме Количество поступающего в организм Fe при всасывании - 1-2 мг. Когда потребности в железе возрастают, например, при беременности, резорбция может повыситься до 3-4 мг в сутки. Метаболизм железа является сложным процессом, который включает хранение, использование, транспорт, разрушение его и повторное использование. Железо способно связываться с глобулином - трансферрином, который синтезируется печенью. Функция трансферрина заключается в специфической способности связывать, транспортировать и отдавать железо; он активно участвует в обмене железа в костном мозге, связывается с рецепторами на эритробластах и клетках ретикуло-гистиоцитарной системы, играя роль главного носителя и распределителя железа. Депо железа - это главным образом печень, селезенка и костный мозг. Резервы железа состоят из двух видов негеминовых соединений: во-первых, растворимого ферритина, который входит в комплекс белковых молекул, включающий железо в тканях, и легко и лабильно может быть доступен при любой потребности в нем, и, во-вторых, нерастворимого гемосидерина, который накапливается в печени (клетках Купфера), в костном мозге, макрофагах, который можно использовать медленно, при необходимости. Общее количество резервного железа примерно 1500 мг. Основное его предназначение - быть в распоряжении гемопоэза для поддержания концентрации Hb. Депо постоянно пополняется за счет поступления железа при физиологическом гемолизе и из кишечника. Беременность, как чрезвычайно активный процесс, конечным результатом которого является создание нового организма, требует железо в больших количествах. Надо иметь в виду, что в первые два триместра беременности, до VI лунного месяца включительно, может наблюдаться даже повышение сывороточного железа. Это связано с тем, что с начала гестации менструации прекращаются, в связи с чем организм женщины экономит, а не расходует железо. Кроме того, в первые месяцы беременности нет интенсивного расходования железа, и только начиная с VII лунного месяца организм женщины нуждается во все возрастающих количествах железа для удовлетворения собственных потребностей, увеличенной массы крови и создания фетоплацентарного комплекса. Многочисленные исследования показали, что поступление железа из крови к плоду осуществляется через плаценту. Установлено, что принятое матерью железо уже через 40 минут появляется в плазме плода, а через два часа - в его эритроцитах. Однако плод расходует железо не только для своих эритроцитов, но и для собственного развития, а в последние два месяца беременности еще и для образования резервов в печени, селезенке и костном мозге. Таким образом, в 3 триместре беременности материнский организм лишается железа в следующих количествах: 1. для формирования плода 300 мг 2. для плаценты, пуповины 100 мг 3. для 20-кратного увеличения размеров матки 50 мг 4. для собственных потребностей тела 170 мг 5. для увеличения эритроцитарной массы 450 мг Всего 1070 мг Но следует иметь в виду, что менструации у женщины отсутствовали, и организм женщины экономил железо, хотя и в небольшом количестве - всего лишь 40 мг. В то же время резорбция алиментарного железа в кишечнике постепенно увеличивается до 2,5-3-3,5 мг в сутки, так что общее количество сэкономленного и резорбцированного железа во время беременности составляет в среднем 820 мг (рис. 2), расход железа превышает его поступление в среднем на 250мг. В физиологических условиях эта недостаточность компенсируется выведением из депо запасов железа, что не отражается на общем состоянии и гематологических показателях. Исключение составляет сывороточное железо, которое после VII лунного месяца уменьшается приблизительно на одну треть - с 120 до 80 мкг% и остается таким до конца беременности. Рис. 4. Потребности в железе во время беременности (Bothwell и Finch, 1963 г) В тех случаях, когда потребление выше (близнецы), депо бедно железом или нарушена резорбция, сидеропения прогрессивно усугубляется, уровень сывороточного железа падает ниже 60мкг%, а железо-связывающая способность нарастает более чем на 400 мкг%. Тогда сидеропения становится явной, и в таких случаях необходимо выяснить, связана она с беременностью или является следствием других состояний. Эритропоэз Все клетки крови берут начало из одной стволовой клетки, дифференцируясь в лимфоциты, тромбоциты, гранулоциты и эритроциты. Дифференцировка различных клеток регулируется по механизму обратной связи гормонами, в частности, эритропоэтином, а также другими факторами роста. Основной функцией эритроцитов является транспорт кислорода из легких к тканям и углекислого газа (СО2) от тканей обратно к легким. Их характерная форма способствует процессу газообмена ввиду большой площади поверхности. Гемоглобин составляет 30% объема эритроцита и состоит из гема, который обусловливает красный цвет крови. Молекула гема содержит порфириновое кольцо, в центре которого располагается двухвалентный атом железа. Кроме того, в состав гемоглобина входит белок глобин. Взрослому человеку ежедневно требуется 20-25 мг железа для синтеза гемоглобина. Большая часть этого элемента поступает из повторно разрушенного гемоглобина, фагоцитированных эритроцитов. Примерно через 120 дней эритроцит фагоцитируется и переваривается макрофагами селезенки. Гемоглобин разрушается. Железо связывается с трансферрином. Трансферрин доставляет железо в костный мозг, где оно утилизируется для производства новых эритроцитов, или в ретикулоэндотелиальную систему (печень, селезенка) - место хранения железа. Фракция глобина разрушается до аминокислот, которые повторно используются для дальнейшего синтеза белка. Гемовая часть превращается в билирубин и переносится в печень, где метаболизируется в более гидрофильную форму и затем выделяется почками и печенью. В молекуле гемоглобина гемовые группы связывают кислород, что приводит к оксигенации гемоглобина. Кислород присоединяется к молекуле железа (II). Продолжительность жизни эритроцита находится в пределах от 75 до 150 дней, составляя в среднем 120 дней. Необходимое количество эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, поддерживается путем контроля их образования, а не продолжительностью жизни. Во время физиологически протекающей беременности в организме женщины происходит ряд важнейших изменений в различных органах, тканях и системах. Общая масса тела беременной увеличивается в среднем на 10-12 кг, при этом 75% этого увеличения составляет масса плода, вес плаценты, количество околоплодных вод, кроме того, возрастает объем циркулирующей крови (ОЦК), который начинает увеличиваться еще в 1-м триместре беременности (6-8 нед.) и достигает максимума на 34-36