Смирнова И.М., Лазукина И.А., Карелина Н.И., Поликутина О.М., Базуева Н.С., Нехорошева А.Н. Ишемические нарушения мозгового кровообращения остаются одной из важных проблем современной клинической неврологии и занимают ведущее место среди причин инвалидизации и смертности населения. На фоне впечатляющих темпов снижения смертности от инсульта за последние 20 лет в таких странах, как Канада, Япония, США (8% в год), в России наблюдается повышение уровня смертности (4% в год). Проблема церебрального инсульта имеет не только медицинское значение, но и социально-экономи-че-ское, т.к. инсульт является основной причиной инвалидизации населения: по данным Национального регистра, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют по-стоянного ухода, 20% не могут самостоятельно ходить и только 20% возвращаются к прежней работе. В Москве количество острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) составляет от 100 до 120 случаев в сутки, что соответствует 36-44 тыс. больных в год. Особая демографическая ситуация в Кузбассе в условиях концентрации предприятий угольной, химической, металлургической промышленности, а также резко континентальный климат Сибири, привели к росту распространенности цереброваскулярных заболеваний. Общее количество больных с ОНМК, пролеченных в стационарах г. Кемерово, увеличилось за три последних года на 28%, при этом около 60% составили пациенты до 60 лет. Число больных, впервые признанных инвалидами, в 2007 году в г. Кемерово возросло на 28% по сравнению с 2004 годом. В нашей стране темпы роста смертности от инсульта особенно велики у лиц работоспособного возраста до 64 лет, в среднем на 5% в год. Среди последствий перенесенного ишемического инсульта (ИИ), наряду с двигательными, вестибулярными и речевыми расстройствами, большую долю занимают когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции, которые существенно ухудшают качество жизни больных. Постинсультными когнитивными расстройствами принято называть нарушения памяти и других высших мозговых функций, которые возникли или достигли клинической значимости после инсульта. В качестве основных причин когнитивных нарушений у больных ИИ обсуждаются поражение стратегических для когнитивной деятельности отделов головного мозга, развитие «мультиинфарктного состояния», об-шир-ные поражения белого вещества (лейкоареоз), со-путствующие нейродегенеративные заболевания. По данным, полученным T. Tatemichi с соавт., риск воз-никновения постинсультной деменции выше при ин-сультах, возникших на фоне атеросклеротического по-ра-жения крупных сосудов. Нередко выраженное снижение умственной работоспо-собности и концентрации внимания, нарушение способности сосредоточиться являются следствием тревожно-депрессивных расстройств. Известно, что более 50% пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта страдают тревожно-депрессивными расстройствами. Тревожно-депрессивные нарушения связаны со сложными патогенетическими реакциями, возникающими при инсульте. Запуск «ишемического каскада» приводит к развитию оксидантного стресса, повышению активности глутаматергических, серотонинергических и норадренергических рецепторов. При этом вы-сво-бождается большое количество нейромедиаторов, являющихся катализаторами депрессивных и эмоциональных реакций. Расстройства эмоциональной сферы у больных с церебральной ишемией затрудняют проведение реабилитационных мероприятий. Одними из ведущих этиологических факторов ИИ являются: атеросклеротическое поражение экстракраниальных артерий и артериальная гипертония. Наиболее часто атеросклероз поражает артерии среднего калибра в местах разветвления (на-пример, бифуркация сонной артерии). Это объяс-ня-ется особенностями гемодинамики - напряженным турбулент-ным кровотоком, травматизацией эндотелия, за-стоем крови. По данным МЗ РФ, общая смертность от инсульта в стране остается одной из самых высоких в мире и составляет 123 на 100 тыс. населения, в странах За-пад-ной Европы - в три раза меньше (37-47 на 100 тыс.). Атеротромбоз или атеротромбэмболия из экстракраниальных артерий являются причиной ИИ в 45-50% случаев, при этом имеет значение не только степень стеноза артерии, но и структура атеросклеротической бляшки. Артериальная гипертония является наиболее значительным модифицируемым фактором риска развития ИИ, повышая вероятность его развития в 3-4 раза. При длительно существующей артериальной гипертонии просвет мозговых сосудов суживается: сначала - тонически, а затем - вследствие морфоструктурных изменений (гипертрофия мышечной оболочки, гиперэластоз, миоэластофиброз, пролиферация соединительнотканных элементов). То есть создаются условия для прогрессирования атеросклероза. Арте-ри-альная гипертония в сочетании с атеросклерозом диагностируется более чем у 70% больных инсультом. Кроме того, артериальная гипертония вызывает комплекс функциональных расстройств, проявляющихся нарушением системы ауторегуляции мозгового кровотока. Возможности ауторегуляции мозгового кровотока резко снижаются при некомпенсированной артериальной гипертонии, особенно при большой вариабельности артериального давления (АД) в течение су-ток. Таким образом, функциональные и морфологические изменения церебральных сосудов, усугубляя друг друга, приводят к глобальной катастрофе - ОНМК. В остром и раннем восстановительном периоде ОНМК оправдана медленная, плавная нормализация АД. В условиях нарушенной ауторегуляции при снижении АД не происходит адекватного расширения артерий головного мозга, падает перфузионное давление в ишемизированной ткани, что может привести к прогрессированию хронической церебральной ишемии, а у ряда больных - к усугублению неврологического дефицита. Поэтому подбор адекватной гипотензивной терапии у больных с ИИ на фоне артериальной гипертонии и церебрального атеросклероза крайне важно сочетать с назначением препаратов, обладающих потенциальным нейропротективным, ноотропным, метаболическим и вазоактивным эффектами. Действие ноотропных и вазоактивных препаратов при ишемическом инсульте направлено на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии. В данный момент проводится более 20 международных исследований, изучающих эффективность препаратов различных фармакологических групп с потенциальными нейропротективными свойствами. К препаратам с нейропротективным эффектом от-но-сятся антиоксиданты и антигипоксанты (мексидол, эмоксипин, цитофлавин, витамины Е, С), нейротрофические препараты (рацетамы, актовегин), нейромодуляторы (глицин и др.с), нейропептиды (церебролизин). В связи с этиопатогенетической гетерогенностью церебро-васкулярных заболеваний (ЦВЗ), прежде всего ишемического инсульта (ИИ), в основе которой лежат многообразные причины и механизмы развития ишемических нарушений мозгового кровообращения, лечение больных требует одновременного назначения препаратов с различными фармакоэффектами - от гипотензивных до ноотропных. Больные одномоментно принимают большое количество таблеток, обостряется проблема полипрагмазии. В настоящее время одним из наиболее перспективных методов фармакотерапии является применение препаратов с многовекторным воздействием, влияющим, например, одновременно на уровень кровоснабжения и метаболизм головного мозга. В 2007 году на российском фармацевтическом рынке появился препарат Омарон («Острое Мыш-ление, Активная Речь, Отличное Настроение») с мультимодальным эффектом, воздействующий одновременно на метаболические процессы и кровоснабжение головного мозга. При этом Омарон нивелирует побочные эффекты составляющих компонентов: возбуждающий эффект пирацетама и седативный циннаризина. Пирацетам - ноотропный препарат, синтезированный аналог g-аминомасляной кислоты, улучшает утилизацию глюкозы в коре головного мозга, усиливает церебральную холинергическую проводимость, микроциркуляцию в ишемизированных зонах, ингибирует агрегацию тромбоцитов, улучшает интегративную деятельность мозга. Циннаризин - производное пиперазина, блокатор кальциевых каналов IV класса с преимущественным влиянием на сосуды головного мозга, снижает тонус гладкой мускулатуры артериол, уменьшает реакцию на эндогенные вазоконстрикторы, повышает устойчивость тканей к гипоксии, благоприятно влияет на коронарное и периферическое кровообращение, существенно не влияет на системную гемодинамику. Препарат Омарон отличается удобной дозировкой (400 мг пирацетама, 25 мг циннаризина) и доступной ценой, выпускается в упаковках по 90, 60 и 30 таблеток. Производится на заводе «Нижфарм» (группа компаний STADA - международный фармацевтический холдинг, головной офис в Германии; такая интеграция расширяет спектр препаратов и является гарантией качества). Завод «Нижфарм» первым в России получил сертификат о соответствии системы обеспечения качества международным стандартам GMP. Большое количество (более 50) препаратов с потенциальными нейропротективными свойствами продемонстрировало различную степень эффективности в доклинических экспериментальных исследованиях, но не показало положительных результатов при клиническом применении. Одной из основных причин неудачи было отсутствие общепринятых стандартов исследований нейропротекции. Мишенью большинства исследований препаратов был какой-либо один аспект сложных ишемических на-ру-шений. В будущем предполагается разработка препаратов с множественным воздействием на различные звенья ишемического каскада. Данный мультимодальный подход может быть достижим при помощи комбинации нескольких препаратов. Цель Изучить влияние Омарона на регресс неврологического дефицита у больных с ишемическим ин-суль-том, ассоциированным с артериальной гипертонией и атеросклеротическим стенозом сонных артерий. Материалы и методы Исследование эффективности препарата Омарон проводилось в специализированном неврологическом отделении для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения Кемеровского кардиологического центра. В исследовании участвовало 60 больных. Критерии включения: • Пациенты обоего пола от 30 до 70 лет • Ишемический инсульт в бассейне переднего и заднего кровообращения • Период заболевания - первые 5 суток • Речевые нарушения, не достигающие тотальной степени • Фоновые заболевания - атеросклеротический стеноз ВСА любой степени, гипертоническая болезнь Критерии исключения: • Геморрагический инсульт • Давность более 5 суток • Глубокая степень двигательного дефицита (геми-пле-гия) • Тотальная афазия • Уровень сознания по шкале Глазго менее 12 баллов • Индивидуальная непереносимость компонентов препарата • Другие заболевания в стадии декомпенсации • Психические заболевания В исследование включено 60 больных с ишемическим инсультом (21 мужчина, 39 женщин) в возрасте от 43 до 60 лет. Сформированы две однородные группы больных, которым назначалась базовая медикаментозная терапия (реополиглюкин, пентоксифиллин, по показаниям низкомолекулярный гепарин, дополнительно - гипотензивная, антиаритмическая терапия), симптоматическая терапия - миорелаксанты, анальгетики, антибиотики, физические методы реабилитации, групповая психотерапия. Больным основной группы (n=30) назначался Омарон по 1 таблетке три раза в сутки в течение 30 дней, в контрольной группе (n=30) ноотропы и селективные блокаторы кальциевых каналов не назначались. Больным проводили клинико-неврологическое ис-сле-дование в динамике: при поступлении, через 15 и 30 дней. Состояние больных оценивали с помощью объе-ктивной оценки неврологического дефицита по шкале Лай-онса. Психологическое тестирование выполняли всем пациентам с использованием краткой шкалы оценки когнитивного дефицита (MMSE), которая позволяет ис-следовать внимание, краткосрочную и отсроченную слухо-речевую память, счет, письмо, праксис, зрительно-пространственную ориентацию [Folstein M.F. et al., 1975]. Сте-пень тревожно-депрессивного расстройства определялась по госпи-тальной шкале тревоги и депрессии [Zigmond A., 1983]. Проводили дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий с цветным картированием