Шубина А.Т., Карпов Ю.А. РКНПК МЗ РФ, Москва Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, включая инфаркт миокарда, инсульт, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, в 4 раза выше, чем у лиц без СД [1]; 80% больных СД умирают в результате сердечно-сосудистых заболеваний [1]. На момент постановки диагноза СД у 50% больных уже имеется ИБС, что обусловлено наличием комплекса факторов риска, связанных с инсулинорезистентностью, который формируется задолго до развития гипергликемии, удовлетворяющей критериям диагностики СД (табл. 1) Вероятность неблагоприятного исхода у больных СД так же высока, как у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом. А у больных с постинфарктным кардиосклерозом, страдающих СД 2 типа, риск сердечно-сосудистых осложнений, включая повторный инфаркт миокарда, инсульт и смертельные исходы, обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, в 2 раза выше, чем у больных с постинфарктным кардиосклерозом без СД, и составляет 18,5% в год [2]. Прослеживается отчетливая взаимосвязь между риском развития макро- и микрососудистых осложнений у больных СД и величиной гликемии. Повышение уровня гликозилированного гемоглобина (НвА1с) на одну единицу измерения (1%) сопровождается увеличением риска развития микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, нейропатии) на 35%, фатальных и нефатальных инфарктов миокарда - на 18%, смертельных исходов, связанных с диабетом - на 25%, общей смертности - на 7% [3]. Результаты завершившегося в 1998 году многоцентрового проспективного исследования по первичной профилактике осложнений СД (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) показали, что строгий контроль уровня гликемии с помощью сахароснижающих препаратов (средний уровень НвА1с - 7,0%) позволил снизить частоту развития микрососудистых осложнений на 25% по сравнению с больными, у которых уровень НвА1с на фоне лечения был более высоким (7,9%) [3]. В то же время не было обнаружено достоверного влияния степени компенсации СД на риск развития макрососудистых осложнений у больных СД, получавших терапию производными сульфонилмочевины и инсулином. Таким образом, если снижение риска микрососудистых осложнений СД отчетливо зависит от степени компенсации нарушений углеводного обмена, то для уменьшения риска макрососудистых осложнений, по-видимому, необходима коррекция всего комплекса факторов риска, связанных с наличием инсулинорезистентности (табл. 2) Длительное время существовало мнение о том, что больным СД с ИБС следует с осторожностью назначать пероральные сахароснижающие препараты и инсулин, т.к. по результатам исследования University Group Diabetes Program (UGDP), завершившегося в 1970, было отмечено увеличение смертности от сердечно-сосудистых причин на фоне терапии толбутамидом (производное сульфонилмочевины) и фенформином (препарат из группы бигуанидов). Однако, по данным исследования UKPDS, активная терапия больных СД 2 типа пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином не сопровождалась увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений. Напротив, наблюдалось некоторое уменьшение частоты развития фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и внезапной смерти (на 16%), которое, однако, не было статистически значимым (p=0,052). У больных СД 2 типа с ожирением, получавших терапию метформином, наблюдалось значимое по сравнению с контрольной группой снижение частоты макрососудистых осложнений СД на 30%, в том числе риска развития инфаркта миокарда - на 39% [4]. Данное обстоятельство может быть связано с воздействием препарата на инсулинорезистентность - основное патогенетическое звено метаболических нарушений при СД. Таким образом, метформин является препаратом выбора в лечении больных СД 2 типа с ожирением. Перспективным также является применение в лечении больных СД 2 типа нового класса противодиабетических препаратов - тиазолидиндионов, действие которых опосредовано повышением чувствительности тканей к инсулину. В настоящее время из препаратов этой группы применяются розиглитазон и пиоглитазон. Клинические исследования не только подтвердили их эффективное сахароснижающее действие, но и обнаружили антиатеросклеротический и гипотензивный эффекты [5]. Сахарный диабет и артериальная гипертония Около 80% больных сахарным диабетом (СД) страдают артериальной гипертонией (АГ), а у 50% больных АГ выявляются нарушения углеводного обмена (сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе) [6]. Результаты исследования UKPDS свидетельствуют о том, что контроль уровня АД у больных СД столь же важен в профилактике диабетической ангиопатии, как и контроль гликемии [7]. У больных с более строгим контролем уровня АД (в среднем - 144/82 мм рт.ст.) по сравнению с больными с более высоким АД на фоне лечения (в среднем - 154/87 мм рт.ст.) частота развития всех осложнений СД была меньше на 24%, микрососудистых осложнений - на 37%, макрососудистых осложнений, включая инфаркт миокарда, внезапную смерть, инсульт и заболевания периферических артерий, - на 34%, инсультов - на 44%. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2001 г.) и 7 Докладу Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению АГ (ОНК-7, США, 2003 г.), целью лечения АГ у больных СД является достижение уровня АД <130/85 мм рт.ст [8,9]. Однако, по данным исследования Hypertension Optimal Treatment (НОТ), оптимальным было снижение уровня диастолического АД у больных СД до 80 мм рт.ст. и ниже [10]. В связи с этим Американская диабетологическая ассоциация рекомендует стремиться к достижению уровня АД у больных СД 130/80 мм рт.ст. и ниже. Гипотензивные препараты различных классов оказывают неодинаковое влияние на метаболические показатели. Например, b-блокаторы и диуретики снижают чувствительность тканей к инсулину и оказывают неблагоприятное воздействие на углеводный и липидный обмен у больных АГ. Основным механизмом повышения инсулинорезистентности на фоне лечения b-блокаторами и диуретиками является увеличение периферического сосудистого сопротивления, уменьшение интенсивности кровотока в скелетных мышцах и, как следствие, - снижение эффектов инсулина в скелетной мускулатуре - основной потребляющей глюкозу ткани. Комбинированная терапия b-блокаторами и тиазидными диуретиками оказывает еще более выраженное негативное влияние на показатели углеводного и жирового обменов. В то же время препараты, обладающие вазодилатирующими свойствами (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II), не увеличивают инсулинорезистентность и являются, как минимум, метаболически нейтральными. Более того, в ряде исследований на фоне терапии препаратами этих классов наблюдалось повышение чувствительности тканей к инсулину [11]. Влияние гипотензивных препаратов на риск развития сахарного диабета у больных АГ По данным исследования Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), в котором участвовали 12550 больных АГ, терапия b-блокаторами сопровождалась увеличением риска развития СД на 28% [12]. Однако в этом исследовании не учитывалось, назначались ли больным кардиоселективные или неселективные b-блокаторы. Вместе с тем установлено, что влияние различных препаратов группы b-блокаторов на показатели обмена веществ неоднозначно (табл. 3) [13]. Неселективные b-блокаторы оказывают наиболее неблагоприятное влияние на показатели углеводного и липидного обменов. По данным исследования Администрации Ветеранов (США), терапия пропранололом в течение 1 года оказывала выраженный гипергликемический эффект, который сохранялся в течение месяца после прекращения приема препарата. Кардиоселективные b-блокаторы в меньшей степени влияют на показатели обмена веществ у больных АГ, а b-блокаторы, дополнительно обладающие вазодилатирущими свойствами (карведилол, целипролол, небиволол) не снижают чувствительность тканей к инсулину и не оказывают выраженного неблагоприятного влияния на метаболические показатели. В исследовании TOMHS на фоне терапии ацебутололом и в исследовании SHEP среди больных, получавших комбинированную терапию атенололом и хлорталидоном, не было отмечено существенного увеличения уровня гликемии и риска развития СД по сравнению с контрольной группой. Влияние b-блокаторов, обладающих сосудорасширяющими свойствами, на риск развития СД у больных АГ и частоту осложнений у больных СД в настоящий момент окончательно не установлено. Однако учитывая отсутствие неблагоприятных влияний на метаболические показатели, представляется перспективным их применение у больных АГ с метаболическим синдромом и СД. Вместе с тем в ряде контролируемых исследований было продемонстрировано, что ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II имеют преимущества перед b-блокаторами в отношении меньшего риска развития СД у больных АГ. По данным исследования CAPP (Captopril Prevention Project), среди больных АГ, получавших терапию ингибитором АПФ каптоприлом, было меньше случаев развития СД, чем у больных, лечившихся диуретиками и b-блокаторами: относительный риск 0,86 (р=0,039) [14]. В исследовании LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension) на фоне терапии лозартаном риск развития СД у больных АГ был на 25% меньше, чем в группе больных, принимавших атенолол [15]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что препараты, воздействующие на активность ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II) уменьшают риск развития СД у больных АГ и, следовательно, могут рассматриваться в качестве препаратов выбора при лечении больных с высоким риском развития СД. У больных с метаболическим синдромом следует отдавать предпочтение кардиоселективным b-блокаторам и избегать назначения высоких доз препаратов этой группы. При необходимости назначения больному с повышенным риском развития СД b-блокаторов в сочетании с тиазидными диуретиками комбинированная терапия, по-видимому, должна предусматривать и назначение препаратов, обладающих вазодилатирующими свойствами, и в первую очередь - ингибиторов АПФ, как препаратов, уменьшающих риск развития СД. Кроме того, представляется перспективным изучение влияния на метаболические факторы риска и прогноз у данной категории больных b-блокаторов, обладающих вазодилатирующими свойствами (лабеталол, карведилол, целипролол, небиволол). Гипотензивная терапия у больных АГ с СД 2 типа Учитывая неблагоприятное влияние b-блокаторов и диуретиков на показатели углеводного обмена, в течение длительного времени обсуждался вопрос об эффективности и безопасности применения гипотензивных препаратов различных классов в лечении больных АГ с сахарным диабетом. По данным исследования CAPP, среди больных АГ с СД частота развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне терапии каптоприлом была ниже по сравнению с больными, получавшими терапию b-блокаторами и диуретиками: инфаркта миокарда - на 66% (р=0,002), всех сердечно-сосудистых событий - на 33% (р=0,03), общая смертность была ниже на 46% (р=0,034) [14]. В то же время, по результатам самого крупного проспективного исследования по профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных СД (UKPDS), лечение АГ у больных СД 2 типа как b-блокаторами, так и иАПФ, в равной степени снижало риск сердечно-сосудистых осложнений [16]. Однако следует отметить, что в исследовании UKPDS при необходимости проведения комбинированной гипотензивной терапии применялись фуросемид, нифедипин, метилдопа, празозин и не использовались тиазидные диуретики. Подтверждена эффективность терапии b-блокаторами у больных СД 2 типа с ИБС: у больных, перенесших инфаркт миокарда, через 2 года лечения отмечено снижение смертности на 40% по сравнению с больными, не получавшими терапии b-блокаторами [17]. Таким образом, в настоящее время доказана эффективность и безопасность применения b-блокаторов в лечении больных АГ с СД 2 типа. По-видимому, несмотря на наличие нежелательных метаболических эффектов, сохраняется положительное влияние b-блокаторов на прогноз у больных СД