Ноников В.Е. Центральная клиническая больница МЦ УД Президента России, Москва Пневмония относится к числу распространенных заболеваний и занимает 4-5 место в структуре смертности развитых стран. Летальность при пневмониях составляет 2-5%, она возрастает до 15-20% среди лиц пожилого и старческого возраста. Основу эффективного лечения пневмоний составляет антибактериальная химиотерапия, и правильное суждение о природе заболевания является решающим при выборе препарата. Повсеместное распространение [1,4,5] получила сугубо прагматическая дифференциация пневмоний на внебольничные, развившиеся вне стен стационара, и внутрибольничные, или госпитальные. Столь условное деление пневмоний тем не менее является оправданным, потому что различаются их этиологические агенты. Суждение о месте развития пневмонии врач может вынести незамедлительно после сбора анамнеза, а следовательно, и более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства. Этиологический диагноз, клинические ситуации и их анализ Внебольничные пневмонии обычно вызываются пневмококками, стрептококками, гемофильными палочками. В последние годы повысилась эпидемиологическая значимость таких агентов, как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет - ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры [1,2]. У лиц, находящихся в геронтологических учреждениях или недавно выписанных из больницы, возрастает вероятность пневмоний, вызванных стафилококками и грамотрицательными палочками. Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Бактериологическое исследование требует времени, и его результаты могут быть получены через 3-4 дня. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика. Для исключения контаминации мокрота должна откашливаться в стерильную посуду после полоскания полости рта, а посев на среду проводиться в пределах 2 часов после отделения мокроты. Определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам может быть хорошим подспорьем клиницисту, особенно в случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Для этиологической расшифровки вирусных, хламидийных, микоплазменных, легионеллезных пневмоний обычно применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются [2,4,5] с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), реакции связывания комплемента (РСК) или более современных методик - теста ELISA (выявление специфических антител классов IgM, IgG, IgA к микоплазме и хламидиям). Доказательным является 4-х кратное увеличение титров антител в парных сыворотках (при использовании РСК и РНИФ), или однократное выявление повышенных титров специфических антител класса IgM (тест ELISA). В настоящее время производятся наборы для определения в моче антигенов легионеллы, пневмококка, гемофильной палочки. К сожалению, эти методики экспресс-диагностики являются дорогостоящими. Принято выделять ряд клинических ситуаций, в которых пневмония чаще вызывается определенными агентами. У лиц молодого возраста, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, пневмонии часто вызываются пневмококками, микоплазмой, хламидией. У лиц старше 60 лет при пневмониях из мокроты обычно выделяются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующих легочно-сердечных заболеваниях, особенно у страдающих хронической обструктивной болезнью легких, вероятными патогенами являются пневмококки, гемофильные палочки, моракселла. Развитие пневмонии в условиях семейной вспышки ОРВИ настораживает в отношении не только вирусной природы заболевания, но и таких агентов, как микоплазма и хламидия. При контактах с птицами высока вероятность хламидийной инфекции. Наличие верхнедолевой пневмонии требует уточнения возможных контактов с больными туберкулезом и исключения этой специфической инфекции. При аспирационном синдроме нередко причиной пневмонии являются анаэробы. У алкоголиков часто развиваются пневмонии, вызванные клебсиеллой и другими грамотрицательными палочками. У наркоманов нередки случаи туберкулеза легких, стафилококковых и анаэробных пневмоний. Для ВИЧ-инфицированных характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы. У длительно обездвиженных пациентов (инсульты, переломы шейки бедра) пневмонии часто вызваны стрептококками, стафилококками, грамотрицательными палочками. События 2003 года показали возможность развития эпидемических вспышек, обусловленных агентами, которым ранее не придавалось существенного значения. Клинические данные Диагностика пневмонии обычно [2,3,4] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани - укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов). При осмотре больных следует внимательно фиксировать опасные симптомы: одышку, гипотонию, олигурию, тяжелую брадикардию/тахикардию, спутанность сознания. Существенно изменяет диагноз и характер лечения наличие септических фокусов: менингит, абсцесс мозга, артрит, перикардит, эндокардит, перитонит, эмпиема плевры. Внелегочные проявления помогают пониманию природы болезни. Так, буллезный отит и полиморфная эритема характерны для микоплазмоза, узловатая эритема часта при туберкулезе, ретинит типичен для цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза, кожные сыпи обычны при кори и ветряной оспе. Объективные критерии диагноза Доказательным является рентгенологическое исследование, при котором выявленная патология может быть характерной для тех или иных возбудителей (табл. 1). Инфильтративные изменения могут быть долевыми и многодолевыми, что характерно для бактериальных пневмоний (в том числе для пневмококковых, легионеллезных, вызванных анаэробами, грибами) и микобактериозов, включая туберкулез легких. Диффузные двусторонние инфильтрации типичны для таких возбудителей, как вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла. Очаговая и многоочаговая инфильтрация может быть гомогенной (пневмококк, легионелла) или негомогенной (стафилококк, вирусы, микоплазма). Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типично для пневмоний вирусной, микоплазменной и пневмоцистной природы. Интерстициальные изменения могут быть милиарными (микобактерия туберкулеза, сальмонелла, грибы) или сетчатыми (вирусы, пневмоцисты, микоплазма, хламидия). Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений в сочетании с лимфоаденопатией достаточно типично для туберкулеза легких и пневмоний, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы. Вместе с тем при пневмониях рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания. Рентгенография легких выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики (если обычная рентгенограмма малоинформативна) и для более точной оценки возможных осложнений. КТ позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна. Четко определяются полости, лимфоаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения. Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10,0х1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов. Общеизвестные осложнения пневмоний (плеврит, абсцедирование, дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, миокардит, острая почечная недостаточность) в настоящее время могут быть дополнены. У части больных имеется бактериемия (то есть этиологический диагноз может быть подтвержден гемокультурой). Чаще она встречается при гектической лихорадке и ознобах. В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, к которым относят [2,4] следующие клинические признаки: - двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония; - быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения); - тяжелая дыхательная недостаточность; - тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов; - лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0х1000/мкл с количеством незрелых нейтрофилов более 10%; - олигурия или проявления острой почечной недостаточности. При тяжелом течении пневмоний нередко диагностируются такие жизненно опасные проявления, как инфекционно-токсический шок, дистресс-синдром, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность. Антибактериальная терапия Существенно, что врач может оценить клиническую ситуацию (эпидемиологические, клинические и рентгенологические особенности, предшествующие заболевания, факторы риска) значительно раньше, чем будут получены лабораторные данные об этиологическом факторе. Даже в условиях современного клинического стационара лишь у половины больных пневмонией удается достоверно расшифровать этиологию, причем этиологическая диагностика может длиться до 10-14 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры или определение антител в парных сыворотках). Поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Врач принимает решение, основываясь на знании аллергологического анамнеза, эпидемиологической и клинической ситуации, спектра действия антибиотика. Для лечения пневмоний, вызванных пневмококками, применяются пенициллины и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Оптимальными [4,5] антибиотиками для подавления внутриклеточных агентов - легионеллы, микоплазмы, хламидий являются макролиды (эритромицин, йозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин) и азалиды (азитромицин). Макролиды одновременно являются и альтернативными препаратами для лечения стрептококковой (пневмококковой) инфекции у лиц с аллергией к b-лактамным препаратам. По тем же показаниям, что и макролиды, могут назначаться тетрациклины (доксициклин), однако следует учитывать нередкую резистентность грамположительной флоры к этому препарату. Если можно предполагать, что причиной пневмонии является смешанная флора, логично использовать усиленные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины 3-ей генерации (цефотаксим, цефтриаксон). Для подавления стафилококковой инфекции могут применяться амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). Допустимо сочетание b-лактамных антибиотиков и фторхинолонов. Метициллин-резистентные штаммы стафилококков обычно уступают ванкомицину. При лечении пневмоний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, обычно используются аминогликозиды (гентамицин, амикацин) и фторхинолоны. В тяжелых случаях возможно использование сочетаний аминогликозидов с фторхинолонами. Особые трудности могут возникнуть при лечении пневмоний, вызванных синегнойной палочкой и другими полирезистентными микроорганизмами. Обычно назначаются антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим), цефалоспорины 4-й генерации (цефепим), карбапенемы (меропенем) или сочетания перечисленных антибиотиков с фторхинолонами или аминогликозидами. В отношении анаэробной флоры, нередко ответственной за аспирацио