Яковлев С.В. ММА имени И.М. Сеченова Инфекционные заболевания, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, относятся к наиболее частым заболеваниям человека. Большая часть этих инфекций встречается в амбулаторной практике, то есть относится к внебольничным. Они имеют важное значение не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте, так как характеризуются высокой частотой как у детей, так и взрослых, приводят к ограничению трудоспособности, являются частой причиной госпитализации и возникновения хронических воспалительных заболеваний. Кроме того, наибольшая частота назначаемых антибиотиков приходится на амбулаторную практику, и в этой связи необходимо учитывать их влияние на экологию и эпидемиологию микробной резистентности. Хотя проблемы резистентности микроорганизмов ранее обычно обсуждали в аспекте госпитальных инфекций, тенденции 90-х годов прошлого столетия заставили обратить внимание на проблему резистентности в популяции, как на результат широкого, иногда чрезмерного использования антибактериальных препаратов. Примером может служить глобальный рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину, макролидам и многим антибиотикам других групп, пиогенного стрептококка - к макролидам, гемофильной палочки - к аминопенициллинам и ко-тримоксазолу (табл. 1). Указанные тенденции заставляют, с одной стороны, пересмотреть программы антибактериальной терапии внебольничных инфекций, с другой стороны, постараться глобально ограничить назначение антибиотиков, по крайней мере в тех ситуациях, когда они не жизненно необходимы или не показаны (например, при остром бронхите, ларинго-трахеите, острых респираторных вирусных инфекциях). Также важной задачей является рационализация выбора антибиотиков при внебольничных инфекциях, так как это ведет к уменьшению частоты назначения этих препаратов, более полному клиническому и бактериологическому излечению больного, и в конечном итоге - к ограничению роста резистентности в популяции. Поэтому в настоящее время рекомендации по выбору оптимального антибактериального препарата должны основываться не только на данных о клинической эффективности антибиотика, но и учитывать региональные тенденции антибиотикорезистентности, способность препарата вызывать селекцию резистентных штаммов, фармакодинамические аспекты лечения. Понятно, что с учетом всех перечисленных факторов, стоимость антибиотика должна учитываться в последнюю очередь. В настоящей работе будут представлены современные рекомендации по выбору антибиотиков при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей. Инфекции нижних дыхательных путей относятся к частым инфекционным заболеваниям человека. Этиология внебольничных респираторных инфекций обычно обусловлена нормальной микрофлорой верхних отделов дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов, колонизующих верхние отделы дыхательных путей, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в нижние дыхательные пути вызвать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Такими типичными бактериальными возбудителями внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (пневмонии и бронхита) являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, реже встречаются Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Определенное значение в этиологии имеют атипичные возбудители - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila. Streptococcus pneumoniae - самый частый возбудитель внебольничной пневмонии (30-50% случаев) у лиц всех возрастных групп и второй по частоте возбудитель обострения хронического бронхита. Наиболее важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину превышает 50%. Масштабных исследований распространения резистентности пневмококков к пенициллину в нашей стране не проводилось. По данным локальных исследований, в Москве и некоторых других городах страны частота устойчивых штаммов пневмококка составляет около 2%, штаммов с промежуточной чувствительностью - 10-20%. Устойчивость пневмококков к пенициллину связана не с продукцией b-лактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика в микробной клетке - пенициллинсвязывающих белков. Анализ некоторых публикаций позволяет сделать вывод, что даже в случае выделения устойчивых штаммов пневмококка аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях нижних дыхательных путей. Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. Устойчивость к парентеральным цефалоспоринам III поколения регистрируется в последние годы (в пределах 2-3%), однако практического значения это не имеет, и препараты до сих пор остаются одними из самых надежных средств при пневмококковой пневмонии. Устойчивость пневмококков к цефалоспоринам IV поколения и карбапенемам не отмечена. В отношении устойчивых штаммов пневмококков клиническая и бактериологическая эффективность макролидных антибиотиков (в отличие от пенициллинов) заметно снижается. На модели острого среднего отита было показано, что эффективность азитромицина снижается почти в три раза при выделении штаммов пневмококка, устойчивых к эритромицину. Следует отметить, что новые макролиды с пролонгированной фармакокинетикой (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) не имеют преимуществ по сравнению с эритромицином в отношении эритромициноустойчивых пневмококков. Некоторая часть эритромициноустойчивых штаммов S. pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицину и мидекамицину), однако клиническое значение этих различий не изучено. Учитывая клинически значимый рост устойчивости пневмококков к макролидам, значение этих антибиотиков при респираторных инфекциях снижается в последние годы. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) характеризуются низкой природной активностью (риск клинического и бак териологического неуспеха лечения), в последние годы отмечено увеличение частоты резистентных штаммов. Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) характеризуются более высокой природной активностью против пневмококков, клинически значимой резистентности в настоящее время нет. С позиций фармакодинамики наиболее оптимальным фторхинолоном в отношении пневмококка является моксифлоксацин, который в терапевтических концентрациях надежно обеспечивает эрадикацию возбудителя из очага инфекции и не способствует селекции устойчивых штаммов. Левофлоксацин несколько уступает моксифлоксацину по уровню антипневмококковой активности. Haemophilus influenzae - ведущий возбудитель обострения хронического бронхита и второй по частоте возбудитель пневмонии (10-20%), особенно у курильщиков. Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины (амоксициллин), амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией b-лактамаз, гидролизующих природные пеницилины и аминопенициллины. Moraxella catarrhalis - этиологическая значимость этого микроорганизма при респираторных инфекциях уступает двум первым возбудителям, и особых проблем с лечением этих инфекций обычно не возникает. Так как большинство штаммов продуцирует b-лактамазы, незащищенные пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин) не активны. В то же время высокую природную активность и стабильную клиническую эффективность проявляют защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и макролиды. Staphylococcus aureus - нечастый возбудитель пневмонии и бронхита (около 5%), однако его значение возрастает у пожилых, наркоманов, алкоголиков, после перенесенного гриппа; препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются пенициллиназостабильные пенициллины (оксациллин - парентерально, клоксациллин - внутрь), также активны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I-II поколений (цефазолин, цефадроксил, цефуроксим, цефуроксим аксетил), фторхинолоны. Klebsiella pneumoniae - редкий возбудитель внебольничной пневмонии и бронхита (менее 5%), встречается, как правило, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и др.). Наиболее высокой природной активностью в отношении этого возбудителя обладают амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют также два других микроорганизма, характеризующиеся особыми биологическими свойствами - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Реальный вклад этих микроорганизмов в этиологическую структуру внебольничной пневмонии определить сложно из-за отсутствия адекватных диагностических методов, однако, по данным крупных эпидемиологическим исследований, на их долю приходится от 8 до 20% случаев заболевания. Наибольшей природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, несколько менее активны ранние фторхинолоны; новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) характеризуются высокой активностью. В настоящее время в качестве основных средств стартовой терапии внебольничных респираторных инфекций в амбулаторной практике обычно рекомендуются аминопенициллины (амоксициллин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил), макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин), фторхинолоны II поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин). Клиническая эффективность всех указанных препаратов примерно одинакова, однако следует критически подходить к оценке их недостатков и ограничений, связанных с их применением. Аминопенициллины (амоксициллин) характеризуются высокой природной активностью в отношении S. pneumoniae, однако возрастающая проблема пенициллин-резистентных пневмококков отмечена выше. Имеются данные, что амоксициллин в высоких дозах (2-3 г в сутки) пока сохраняет клиническую эффективность в отношении штаммов пневмококка с промежуточной чувствительностью, а также в отношении устойчивых штаммов. Аминопенициллины рекомендуются для лечения внебольничных инфекций нижних дыхательных путей, причем в большинстве отечественных и зарубежных клинических рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии в амбулаторной практике амоксициллин позиционируется, как средство выбора. Амоксициллин неэффективен при инфекциях дыхательных путей, вызванных S. aureus, K. pneumoniae и атипичными микроорганизмами. Амоксициллин/клавуланат и цефуроксим аксетил включены в большинство международных и отечественных стандартов лечения внебольничной пневмонии и бронхита ввиду высокой активности против пневмококков, гемофильной палочки, стафилококков. С фармакодинамических позиций цефуроксим аксетил существенно уступает амоксициллин/клавуланату в отношении S. pneumoniae. Амоксициллин/клавуланат в настоящее время рассматривается, как один из наиболее надежных антибиотиков при лечении внебольничных респираторных инфекций. Макролидные антибиотики проявляют высокую природную активность в отношении пневмококков, стафилококков, микоплазмы, хламидий, и низкую - в отношении гемофильной палочки. Однако в последние годы отмечается неуклонная тенденция повышения устойчивости пневмококков к макролидам, отмеченная во всех регионах мира, в том числе и в нашей стране. Резистентность пневмококков обычно ассоциируется с неуспехом терапии макролидами. В последние годы значение макролидов при внебольничной пневмонии и обострении хронического бронхита пересматривается. По всей видимости, эти препараты могут быть рекомендованы только в случае нетяжелой пневмонии при подозрении на атипичную этиологию. При других респираторных инфекциях макролиды рассматриваются, как альтернативные средства при непереносимости b-лактамных антибиотиков. Фторхино