Дворецкий Л.И. ММА имени И.М. Сеченова Внебольничная пневмония (ВП) - острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами Доминирующие возбудители ВП - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Legionella pneumophilla - Staphylococcus aureus - анаэробы. Классификация ВП Пневмонии у больных без сопутствующей патологии Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний Аспирационные пневмонии. Клиническая симптоматика пневмоний - респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука), - симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.), - декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.). Дополнительные диагностические признаки - лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения), - рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот), - бактериоскопия мокроты при окраске по Граму, - серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям). Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру. Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели. Формулировка диагноза пневмонии должна отражать: - Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная), - этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный), - фоновую патологию (характер, активность), - локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования), - наличие осложнений (легочных и внелегочных), - тяжесть пневмонии, - фазу заболевания (разгар, разрешение), - течение (обычное, затяжное). Принятие ключевых решений при ведении больного ВП - Определение места лечения (амбулаторное или стационарное), - выбор первоначального антибактериального препарата (АП), - оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения, - продолжительность антибактериальной терапии (АТ), - принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП, - необходимость и показания к симптоматической терапии. В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются: - возраст старше 65 лет, - наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.), - невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях, - предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи, - наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии, - неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов. Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях - Аминопенициллины (амоксициллин), - защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам), - макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.), - цефалоспорины I-III поколений, - фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин), - линкозамины (клиндамицин, линкомицин). Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии - Активность против основных возбудителей пневмонии, - оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах, - хорошая биодоступность АП при назначении внутрь, - отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами, - длительный период полувыведения, - минимальная резистентность микроорганизмов, - относительно низкая токсичность и безопасность, - наличие препарата в различных лекарственных формах. Продолжительность АТ Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики. С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика: - наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме, - эффект от парентерально вводимого антибиотика, - стабильное состояние больного, - возможность приема препаратов внутрь, - отсутствие патологии со стороны кишечника, - высокая биодоступность орального антибиотика. Особые ситуации при лечении больных пневмонией - Беременность, - наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.), - гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам, - пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями, - осложненные пневмонии, - пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем, - пневмонии затяжного течения, - отсутствие эффекта от первоначального АП. При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем. Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием. При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b-лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций. Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие: - основные возбудители - Mycoplasma, Chlamidia, Legionella, - внутриклеточная локализация возбудителей, - частая внелегочная симптоматика, - особые эпидемиологические ситуации, - симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma), - невозможность выявления возбудителей в мокроте, - специфические серологические данные, - неэффективность b-лактамных антибиотиков, - эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов. Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения: - декомпенсация сопутствующей патологии, - трудности АТ, - частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии, - худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения, - высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных, - высокая стоимость лечения. Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения: - верификация степени тяжести пневмонии, - обязательное лечение в стационаре, - максимально быстрое начало АТ, - назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии, - обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно, - целесообразность комбинированной антибактериальной терапии, - тщательное мониторирование состояния больного, - своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта, - использование ступенчатой АТ, - адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия. Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией - назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b-лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующ