Аполихин О.И., Медведев А.А., Ефремов Е.А. Эректильная дисфункция (ЭД) - неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности [13]. Этот термин был предложен в 1992 г. Национальным институтом здравоохранения США вместо термина «импотенция» и наиболее точно отражает сущность проблемы. ЭД может быть заподозрена, если постоянная или повторяющаяся неспособность достичь и (или) удержать эрекцию наблюдается по крайней мере в половине случаев [1]. Учитывая выраженное негативное влияние ЭД на качество жизни мужчины, необходимость терапии данного расстройства сомнений не вызывает. Наиболее эффективными среди препаратов, применяемых для лечения ЭД, в настоящее время являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5): силденафил, Сиалис (тадалафил) и варденафил. Препараты этой группы являются модуляторами эрекции: они не вызывают ее непосредственно, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота через цГМФ, блокируя фермент ФДЭ5 [2,3]. В результате увеличивается кровоток в кавернозных телах полового члена, возникает и поддерживается физиологическая эрекция. Принципи-ально важно то, что в отсутствие сексуальной стимуляции ингибиторы ФДЭ5 не оказывают никакого эффекта. Эффективность ингибиторов ФДЭ5 продемонстрирована практически при всех формах ЭД. Однако у большинства пациентов психогенные факторы сопутствуют органическим в развитии половых расстройств. Все психологические проблемы способствуют утяжелению ЭД. У большинства больных они являются сопутствующими и отягощающими факторами органической ЭД, реже - непосредственными причинами ее развития. Сексуальная неудача, которая возможна у каждого здорового мужчины, связывается с органической половой дисфункцией и при дальнейших попытках проведения половой близости у мужчины возникает страх ожидания неудачи. Результатом этого является частая концентрация внимания на эрекции и как следствие уменьшение психогенного компонента возникновения эрекции. Тревожность возникает у мужчин при частичной или случайной неудаче при половом акте, т.е. на стадии «ненадежности», а не «невозможности» достаточной эрекции; в результате достижение эрекции при последующих половых актах еще больше затрудняется. Вследствие этого, часто половая жизнь у больных отходит на второй план, что создает предпосылки к развитию «синдрома дезактуализации». Все указанные факторы приводят к уменьшению психогенной мотивации эректильной функции. Таким образом, оптимальной терапией ЭД является использование препаратов, действие которых в наименьшей степени влияет на физиологическую психогенную составляющую половой активности. Такими свойствами обладает препарат Сиалис (та-далафил), основным отличием которого является длительный период полувыведения препарата - 17,5 ч, что обеспечивает достоверно большую длительность его действия. Наличие пролонгированного эффекта тадалафила было продемонстрировано в многоцентровом, рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании с изучением параллельных групп, проведенном в США. 483 мужчины с ЭД (средний возраст 58 лет) были случайно распределены по шести равным группам по видам лечения (плацебо, тадалафилом 10 мг или тадалафилом 20 мг) и по времени действия препаратов (24 или 36 часов). В исследовании было отмечено, что более чем у 60% пациентов, принимавших тадалафил в дозе 20 мг, длительность его эффективного действия составила 36 ч [23]. Несмотря на то, что время достижения максимальной концентрации тадалафила в крови несколько больше по сравнению с силденафилом, статистически достоверный ответ на прием препа¬рата в дозе 20 мг отмечался у 32% пациентов на 16-й минуте после приема, а у 52% мужчин - на 30-й минуте [6,14]. В отличие от силденафила прием пищи и алкоголя не вызывает задержки или ухудшения всасывания тадалафила [8,17]. Так, при однократном приеме тадалафила не было выявлено влияния препарата на концентрацию алкоголя в крови и артериальное давление [15]. При применении тадалафила (20 мг) средняя концентрация в плазме составляет 378 нг/мл. Около 50% дозы препарата метаболизируется под действием системы цитохрома Р-450, которая характеризуется значительным генетическим полиморфизмом. Выве-дение тадалафила обеспечивается в основном печенью, главным образом за счет изофермента CYP 3A4 [15]. Согласно данным исследований, тадалафил хорошо перено¬сится, побочные эффекты, как правило, легкие или средней степени тяжести и обычно уменьшаются при продолжении лечения; частота отмены в связи с нежелательными явлениями со¬ставила 2,1% в группе тадалафила и 1,3% в группе плацебо [4]. Наиболее часто отмечались головная боль и диспепсия (14 и 10% соответственно), реже - боль в спине, заложенность носа, миалгия и при¬ливы крови к лицу. Тадалафил обладает не только высокой эффективностью и хорошей переносимостью, но и благодаря длительному эффекту, возвращает естественность в сексуальные отношения [10]. В первую очередь это спонтанность коитуса и отсутствие зависимости от времени приема препарата, поскольку в результате исследо¬вания психологических аспектов полового акта было установлено, что до 50% пациентов предпочитают не планировать свою сексуальную жизнь заранее [5]. У па-циента снимается прямая психологическая зависимость от приема препарата и появляется возможность вести естественную сексуальную жизнь, что крайне актуально при наличии дополнительных психогенных факторов, отягощающих ЭД [21]. Так, в исследовании Moncada и соавт. (2003) сравнивались два режима дозирования тадалафила: трехкратно в неделю и по требованию пациента. Пациенты в обеих группах использовали продолжительный период эффективности тадалафила для совершения сексуальных попыток без четкой временной зависимости от приема препарата - 73% всех сексуальных попыток в 1-й группе и 49% во 2-й группе совершались через 4 ч и позже после приема препарата. Частота сексуальных попыток была сопоставимой в обеих группах. Авторы исследования делают вывод, что тадалафил благодаря длительному периоду эффективности позволяет предложить новую парадигму терапии ЭД, а именно назначение препарата в курсовом режиме, независимо от планируемой сексуальной активности [12]. Следует отметить, что по результатам проведенных исследований эффективность трех ингибиторов ФДЭ5 (силденафила, варденафила и тадалафила) является клинически сопоставимой. Сравнивать эффект этих препаратов на основании различных (прямо несопоставимых) исследований затруднительно, учитывая различия критериев эффективности и отбора больных [2]. Однако, по данным исследования Stroberg P. и соавт. (2003), пациенты, принимающие силденафил и заменившие его на тадалафил, отдали предпочтение тадалафилу в соотношении 9:1 [22]. Полученные данные подтверждаются результатами исследования Eardly I. и соавт. (2005), согласно которым мужчины, принимавшие как силденафил, так и тадалафил, в 29% случаев отдали предпочтение силденафилу и в 71% - тадалафилу [7]. Наряду с предпочтениями пациентов Lee и соавт. (2006) изучили предпочтение препаратов ингибиторов ФДЭ5 половыми партнерами [11]. Из 2661 мужчин с ЭД, которые выразили согласие на участие в исследовании, 71% до первого визита применяли силденафил, но пе-решли на тадалафил (группа силденафил-та-да-лафил), в то время как 29% перешли с тадалафила на силденафил (группа терапии тадалафил-силденафил). Из пациентов в группе силденафил-тадалафил врачи отметили 72% предпочитающих тадалафил и 20% выбравших силденафил. Из пациентов группы тадалафил-сил-денафил 61% пациентов предпочитали тадалафил и 29% - силденафил. Основные причины предпочтения одного препарата другому были сходными вне зависимости от группы. Среди пациентов, предпочитавших тадалафил, около 45% выбрали это лечение благодаря продолжительности его действия. Другие причины предпочтения тадалафила включали (в группах терапии силденафил-та-далафил и тадалафил-силденафил соответственно): лучшая эрекция в 34% и 37% случаев; лучшая переносимость 8% и 9%; более легкое использование в 7% и 6%; наличие утренней эрекции в 1% для каждой группы. Из пациентов, выбравших силденафил, приблизительно 64% выбрали это лечение благодаря лучшей эрекции. Другая причина для приема силденафила включала (в группах терапии силденафил-тадалафил и тадалафил-силденафил соответственно): лучшую переносимость в 16% и 17% случаев; продолжительность действия в 6% и 4%; более легкое использование в 2% и 6%; финансовые соображения в 4% и 2%. Около 2% предпочли силденафил из-за того, что он был выпущен раньше тадалафила. Из половых партнеров мужчин из группы силденафил-тадалафил 76% предпочли тадалафил и 9% - силденафил. Из партнеров мужчин из группы тадалафил-силденафил 65% предпочли тадалафил и 18% - силденафил. Таким образом, пациенты и их партнеры в целом предпочитали тадалафил силденафилу, независимо от того, переводились они с тадалафила на силденафил или с силденафила на тадалафил. При этом оба ингибитора ФДЭ5 были эффективными, как сообщалось пациентами в ответах на GAQ [11]. Таким образом, по данным вышеприведенных исследований, продолжительность действия тадалафила имела большое значение для пациентов и их партнеров. Учитывая важность спонтанности половой жизни и данные исследований по предпочтениям пациентов, были предприняты исследования, направленные на разработку методов постоянной терапии тадалафилом, основанные на том, что через 5 суток непрерывного приема в плазме крови достигается равновесная концентрация препарата, достаточная для развития и поддержания эффекта с незначительной индивидуальной вариабельностью [9,16,18]. Эффективность и безопасность терапии тадалафилом 1 раз в сутки были оценены в различных многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях у мужчин с ЭД [18-20]. Так, в одном из исследований оценивалась эффективность и безопасность ежедневной терапии тадалафилом в дозе 5 и 10 мг по сравнению с плацебо [18]. В исследование были включены гетеросексуальные мужчины в возрасте старше 18 лет с ЭД, развившейся не менее, чем за 3 мес. до включения в исследование. Пациенты не использовали какие-либо другие методы терапии ЭД. Пациенты с ЭД, развившейся вследствие гипогонадизма, радикальной простатэктомии (кроме двусторонней, сохраняющей нервы простатэктомии), тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, декомпенсацией сахарного диабета, нестабильной стенокардией, требующей приема нитратов, а также сердечной недостаточностью в исследование не включались [18]. Таким образом, в исследование было включено 268 мужчин, получавших плацебо, тадалафил 5 и 10 мг в соотношении 1:2:2 соответственно. Терапия продолжалась на протяжении 12-15 недель. Из 268 пациентов исследование закончили 234 (50 из них получали плацебо, 93 - тадалафил в дозе 5 мг, 91 - тадалафил в дозе 10 мг). Ежедневный прием тадалафила в дозе 5 и 10 мг значительно улучшил эректильную функцию пациентов по сравнению с плацебо. При этом эффективность препарата не зависела от изначальной тяжести ЭД. Так, на фоне плацебо прирост балла МИЭФ составлял в среднем 0,9, в то время как на фоне 5 и 10 мг тадалафила - 9,7 и 9,4 (р<0,001). При этом процент пациентов, ответивших «да» на вопрос SEPQ2 («Были ли вы способны ввести половой член во влагалище партнерши?»), на фоне проведенной терапии плацебо увеличился на 11,2%, а на фоне терапии тадалафилом 5 и 10 мг - на 36,5 и 39,4% соответственно. Кроме того, процент пациентов, ответивших «да» на вопрос SEPQ3 («Сохранялась ли эрекция достаточно долго для успешного проведения полового акта?»), на фоне проведенной терапии плацебо увеличился на 13,2%, а на фоне терапии тадалафилом 5 и 10 мг - на 45,5 и 50,1% соответственно (р<0,001). Следует отметить, что полное устранение ЭД было достигнуто только у 8,3% мужчин, получавших плацебо, в то время как у мужчин, получавших тадалафил в дозах 5 и 10 мг, полное устранение ЭД было достигнуто в 51,5 и 50,5% соответственно. При этом положительно на вопрос GAQ («Улучшила ли проводимая терапия Вашу эрекцию?») ответили 28,3% пациентов, получавших плацебо, в то время как на фоне приема тадалафила в дозе 5 и 10 мг