Касабулатов Н.М. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Вагинальный кандидоз (ВК) - заболевание слизистой влагалища, обусловленное грибковой инфекцией и нередко распространяющееся на слизистую наружных половых органов. За последние годы его частота возросла в 2 раза и составляет, по данным разных авторов, от 26 до 40-45% среди инфекционной патологии нижнего отдела половой системы [4,11,13,18,]. По данным I.D. Sobel [26], 75% женщин в течение жизни имеют хотя бы один, а 40-45% - два и более эпизодов кандидоза мочеполовых органов. Кандидозоносительство наблюдается у 3-5% обследованных беременных и небеременных женщин [26]. По другим данным, приблизительно у 15% небеременных и у 30% беременных женщин выделяют культуры Candida из образцов отделяемого влагалища [18]. В США ежегодно регистрируется 13 млн. случаев этого заболевания [17]. В России также отмечен рост вагинальных инфекций, занимающих ведущее место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний [5]. Отмечается тенденция к увеличению частоты рецидивов ВК, что может быть обусловлено как недостаточной эффективностью этиотропного лечения, так и снижением чувствительности дрожжеподобных грибов к антимикотическим препаратам [1]. Вагинальный кандидоз имеет важное значение в акушерской практике, так как часто сочетается с другими нарушениями микроценоза влагалища и ассоциируется с угрозой прерывания беременности, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, хориоамнионитом, несвоевременным излитием околоплодных вод, рождением детей с малой массой тела, хронической гипоксией и/или признаками внутриутробной инфекции, возникновением раневой инфекции родовых путей, эндометритом в послеродовом периоде. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных. Описан случай внутриутробной гибели плода на 21-й неделе беременности от сепсиса [13], а в последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9% до 15,6% [9]. Возбудители кандидоза - дрожжеподобные грибы рода Candida насчитывает более 180 видов. Это условно-патогенные микроорганизмы, широко распространенные во внешней среде. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Грибы рода Candida - бластоспоры, размножаются путем почкования, являются аэробами. Помимо С. albicans, для человека патогенны и другие представители этого рода: C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. crusei, C. parapsilosis и т.д. Наибольшее значение в возникновении заболевания имеет C. albicans, являясь его возбудителем в 85-90%. Otero L. с соавт. [23] при обследовании женщин группы риска по развитию заболеваний, передающихся половым путем, выделяли штаммы С. albicans чаще всего (89,3%), затем - С. glabrata (2,7%), С. parapsilosis (1,2%) и Saccaromyces cerevisiae (0,4%). Некоторыми авторами отмечается тенденция увеличения частоты инфекций, вызванных другими (не albicans) видами Candidа [12]. Из 234 женщин с хроническим и рецидивирующим вагинитом у 142 (60,5%) были обнаружены С. albicans и у 92 (39,5%) - др. виды Candida [16]. Факторы риска BK чаще возникает у женщин детородного возраста, на фоне состояний, изменяющих сопротивляемость макроорганизма: роста иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, бесконтрольного применения лекарственных средств, в первую очередь, антибиотиков, кортикостероидов, заболевания половых органов (вирусы, микробы, простейшие), сахарного диабета, туберкулеза, гиповитаминозов, на фоне ВИЧ-инфекции. При беременности ВК встречается в 2-3 раза чаще, чем у небеременных женщин. Столь высокая частота возникновения кандидоза влагалища в период гестации обусловлена рядом факторов: изменениями гормонального баланса; накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища; иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами. Установлена прямая связь между сроком гестации и частотой возникновения вагинального кандидоза. Предрасполагающими к развитию заболевания факторами являются также ношение тесной одежды, ожирение, несоблюдение гигиенических условий, жаркий климат. Другие авторы [23] не обнаружили статистически значимых различий между рецидивирующим вульвовагинитом и использованием оральных контрацептивов, ношением обтягивающей одежды и синтетического нижнего белья. Патогенез Причинами возникновения BK являются: трансформация сапрофитирующей формы дрожжеподобных грибов вульвы и вагины в вирулентную, аутоинфицирование из экстрагенитальных очагов кандидоза (преимущественно кишечника, кандидозных онихий и паронихий). В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению. В основе вульвовагинита, вызванного Candida albicans, скорее всего, лежат нарушения местного иммунитета. В 5-30% случаев развитие кандидоза зависит от возраста, уровня эстрогенов, беременности и предрасположенности к этому заболеванию [20]. Персистенция Candida во влагалище у женщин с рецидивирующим вульвовагинитом (РВВ) может играть важную роль в патофизиологии острых рецидивов [15]. По мнению некоторых авторов, причина рецидивирования кроется в несостоятельности иммунного контроля инфекции. В частности, считается, что ключевую роль играет недостаточность локальных иммунных механизмов, опосредованных клетками иммунной системы [11]. В недавно проведенных исследованиях показано, что гиперчувствительность является важным фактором развития рецидивирующего вагинального кандидоза (РВК). Необходима оценка возможности наличия у женщин местной гиперчувствительности влагалища, поскольку у пациенток с РВК в анамнезе часто наблюдаются аллергический ринит и семейная аллергия [22]. Клиника В настоящее время принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза [5]: 1. Кандидоносительство 2. Острый урогенитальный кандидоз 3. Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз. Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является нередкое сочетание кандидаинфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани. Единственным типичным симптомом кандидоза является зуд [20]. Поэтому при зуде в области наружных половых органов и влагалища и отсутствии видимых изменений следует проводить исследование на дрожжеподобные грибы. Частым спутником зуда при BK является жжение. Цикличность зуда и жжения обусловлена резким обострением воспалительного процесса за счет повышения содержания гликогена в эпителиальных клетках влагалища и сдвига рН в сторону алкалоза в предменструальном периоде. Беловатые, сливкоподобные с наличием творожистых комочков выделения из влагалища являются вторым частым симптомом BK. При хроническом BK возможно их отсутствие. Грибы рода Candida в них обнаруживаются не всегда. Выделения из влагалища могут быть обнаружены в 76,1% случаев, жалобы на болезненные ощущения в области вульвы и влагалища - в 53,1% случаев, на зуд в области вульвы - в 32,5% случаев [23]. При осмотре воспалительные изменения могут охватывать наружные половые органы (вульвит) и влагалище (вагинит). Чаще определяется их комбинированное поражение (вульвовагинит). При остром и подостром BK слизистые оболочки наружных гениталий, влагалища и шейки матки интенсивно или умеренно гиперемированы, отечны; иногда местами разрыхлены, покрыты тонкостенными пузырьками в области малых половых губ, клитора и преддверия влагалища, оставляющими после себя мелкие блестящие эрозии с фестончатыми очертаниями и отторгшимся эпителием по периферии. Между малыми половыми губами и утолщенными складками влагалища могут быть наслоения серовато-белых пленок, легко удаляемые тампоном. Хроническому BK присущи слабая гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловатые пленки в виде вкраплений и островков, сухие без четких границ эрозии, лихенификация и сухость малых и больших половых губ, экскориации, трещины. Изменения наружных половых органов могут напоминать крауроз: кожа и слизистые оболочки приобретают бурую окраску, становятся дряблыми и атрофичными, большие и малые половые губы сглажены или сморщены, отверстие влагалища сужено, имеются эпидермальные папулы, линейные экскориации и рубчики. Асимптомный кандидоз влагалища сопровождается геморрагическими высыпаниями на нормальной или слегка синюшной слизистой оболочке. Течение BK может быть длительным (годы) и иногда сопровождаться кандидозом паховых складок и промежности. Лабораторная диагностика Диагноз вагинального кандидоза должен ставиться на основании симптомов и признаков заболевания с обязательным выделением культуры дрожжевых клеток из области вульвы и влагалища с помощью фазово-контрастной микроскопии и культивирования [20]. Микроскопическое исследование. Материал для исследования (соскобы с эрозивных поверхностей, слизистых оболочек, чешуйки кожи) на предметном стекле фиксируют 20% КОН. После подогрева препарата над пламенем горелки производят микроскопию. В препарате определяют округлые и овальные клетки, многие из которых почкуются. В зависимости от стадии деления материнская клетка может иметь выбухание, быть соединенной с дочерней клеткой мостиком или рядом с крупной материнской можно видеть несколько мелких дочерних клеток. Псевдомицелий, образуемый бластоспорами, представляет собой нити из вытянутых в длину и соприкасающихся друг с другом узкими основаниями дрожжевых клеток. Псевдомицелий отличается от истинного тем, что его нити не имеют общей оболочки и перегородок, и характеризует патогенную дрожжевую инфекцию. Культуральное исследование. На среде Сабуро культура гриба C. albicans растет быстро - в течение 3 дней. Колония белого цвета имеет округлые очертания и четкие границы, выпуклую форму, блестящую и гладкую поверхность. В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы кандидозной инфекции влагалища: 1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве. 2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida (более 104 КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (более 106 КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров других условно-патогенных микроорганизмов. 3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях, как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне большого количества (более 109 КОЕ/мл) облигатных анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл. Лечение Лечение ВК представляет чрезвычайно труд