Чучалин А.Г. НИИ пульмонологии МЗ ЗФ, Москва Данный обзор посвящается памяти Карло Урбани (Carlo Urbani), итальянскому вирусологу, который сыграл выдающуюся роль в изучении возбудителя ТОРС. Карло Урбани в своей лаборатории Карло Урбани вошел в состав делегации Medecins sans Frontieres (Doctors without Borders, Врачи без границ), которой в Осло (Норвегия) в 1999 году была вручена Нобелевская премия: номинация - За Мир. Как ученый-вирусолог, он работал в проектах по изучению генома вируса СПИД, малярии и туберкулеза и, как общественный деятель, возглавил итальянскую делегацию в Осло. 28 февраля 2003 г. из французского частного госпиталя в Ханое (Вьетнам) пришел запрос в ВОЗ о консультации больного, который переносил необычное гриппоподобное заболевание. Врачи госпиталя предполагали, что больной переносит грипп, классифицированный предположительно как птичий (Avian influenza). Доктор Карло Урбани, являясь специалистом в области инфекционных заболеваний, отозвался на запрос из Ханоя. Он и еще пять медицинских работников умрут, исследуя природу таинственного возбудителя заболевания дыхательных путей человека. Доктор К. Урбани очень быстро осознал, что возбудитель инфекционного заболевания дыхательных путей является необычным (атипичным). Он и его коллеги предприняли жесткие карантинные мероприятия, направленные на локализацию инфекционного заболевания. Они смогли убедить правительство Вьетнама в необходимости проведения таких мер, хотя это создавало серьезные экономические трудности для страны. В госпитале была проведена работа с медицинской документацией, произведены многочисленные заборы проб для исследования в микробиологических и вирусологических лабораториях. Эпидемиологическая работа была направлена на поиск возбудителя атипичного инфекционного заболевания. Необходимо подчеркнуть, что многоплановая работа доктора К. Урбани принесла желаемый результат. Если сравнить эпидемию ТОРС во Вьетнаме и соседними с ним государствами, такими как Китай, Гонгконг, Сингапур и другие, то Вьетнам явился первой страной, в которой ВОЗ приостановила карантин. Вьетнамская группа медицинских работников пополнилась специалистами из интернациональных групп врачей, у которых был опыт работы с вирусом Эбола, т.е. в эпидемиологическом и клиническом исследовании приняли участие наиболее квалифицированные врачи, имевшие опыт работы с инфекционными заболеваниями, для которых характерна высокая контагиозность. Доктор К. Урбани сыграл большую роль в предотвращении панической реакции среди медицинского персонала. 11 марта 2003 г. он почувствовал симптомы болезни, с которой сам боролся в последние несколько недель. В это время он находился в самолете, летевшем из Ханоя в Бангкок. По прибытии в аэропорт города Бангкок доктор К. Урбани попросил никого из встречающих его лиц к нему не приближаться. В машине скорой помощи он был доставлен в блок местного госпиталя для инфекционных больных. В течение двух недель он отчаянно боролся с инфекционным заболеванием. Карло Урбани умер 29 марта 2003 года в госпитале г. Бангкок. В статье, опубликованной в NEJM 15 мая 2003 г., ее авторы - Brig Reilley, Michel Van Herp, Dan Sermand, Nicoletta Dentico - написали о том, что испытывают смешанные чувства: с одной стороны, - это чувство гордости за врача, преданного своему долгу, а с другой - непередаваемое чувство горя, постигшее весь цивилизованный мир в связи с безвременной смертью доктора Карло Урбани. История открытия и изучения роли коронавируса в патологии человека Коронавирус впервые был выделен у цыплят (1937 г.). В 1965 году Tyrell и Bynoe смогли осуществить культивирование человеческого коронавируса на эмбриональных клетках трахеи. Считается, что около 30% острых простудных заболеваний у человека связано с колонизацией коронавируса в эпителиальных клетках слизистой носа и трахеи. Основным клиническим проявлением острого простудного заболевания, вызванного человеческим коронавирусом, является острый ринит, трахеит. Полагалось, что коронавирус не вызывает поражения нижнего отдела дыхательных путей. Е.О. Балкарова с соавт. (1996-98 гг.) в Институте пульмонологии исследовала вирусный дисбиоз у больных с атопическим синдромом: бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит. Авторы установили, что более чем у четверти больных атопическим синдромом выявляется положительная антигенемия и обнаружены специфические антитела к первому серотипу коронавируса. Помимо коронавируса, у больных также выявлялась персистенция ротавируса и аденовируса, но превалировало носительство коронавируса. Установленный факт вирусного дисбиоза побуждает к проведению дальнейших исследований, целью которых было бы установление причинной связи механизмов атопии и персистенции коронавируса. В истории изучения роли коронавирусов в патологии человека особое место займет пандемия, которая началась в конце 2002 г. и стремительно распространялась в течение первого полугодия 2003 г. В научном обзоре, который представлен ниже, последовательно приводятся данные по эпидемиологии пандемии ТОРС, генетической характеристике нового коронавируса (SARS-CoV), клинической картине, морфологическим изменениям в легочной ткани и основным лечебным программам. Первая пандемия двадцать первого века началась в ноябре 2002 года на юге Китая в провинции Гуангдонг, где проживает более 75 миллионов человек. Население провинции занято преимущественно в агропромышленном комплексе. Многочисленные фермы специализируются на разведении диких животных, которые используются для приготовления деликатесов, добавляемых в пищу и при производстве парфюмерных изделий. Так, на фермах разводят енотовых собак (Raccoon dog, Nyctereutes procyonoides), китайского хорька-барсука (Ferret badger, Melogale moschata) и, наконец, пятнистое млекопитающее из семейства кошачьих (Palm civets, Paguma larvata), которое проживает в Африке и Азии (рис. 1). Раствор мyскус, получаемый от них, используют в парфюмерной промышленности (Arabic zabad). Рис. 1. Млекопитающее из семейства кошачьих (Paguma larvata) Как было показано в исследованиях D. Cyranoski, A. Abbot, указанные синатропные и ксенотропные млекопитающие стали источником сформировавшегося зооноза. Первые больные с ТОРС поступили в университетскую клинику города Гуангдонг в конце ноября 2002 года. Первое неофициальное сообщение о том, что врачи встретились с необычной респираторной инфекцией, пришло из Гуангдонга 27 ноября; было рекомендовано изолировать больных с пневмонией. События приобретали драматический характер. Профессор N. Zhong, который возглавил врачебную бригаду в университетской клинике, описывает трагическую смерть врача. Доктор Lx. Deng, 51 года, заведовал блоком интенсивной пульмонологии, в последние два месяца своей жизни занимался больными с ТОРС. Он заболел в начале февраля и умер от тяжелых осложнений, наступивших в результате пневмонии. Официальное сообщение в ВОЗ пришло из Китая 14 февраля 2003 года. В нем сообщалось, что в провинции Гуангдонг госпитализировано 350 больных с атипичной пневмонией; умерло пять больных. Из Гонгконга 19 февраля пришло сообщение о том, что в университетской клинике наблюдаются мужчина 39 лет и мальчик 9 лет, у них грипп, вызванный Avian influenza (H5N1). Это было первое предположение о возможной причине начинающейся эпидемии гриппа. Всемирная Организация Здравоохранения и Центр по контролю распространения инфекционных заболеваний (Атланта, США) взяли на себя роль координаторов центров по организации комплекса мероприятий, целью которых явилось установление этиологии разворачивающейся эпидемии, формирование рекомендаций по организации карантинных мероприятий, проведение серии конференций с обсуждением программ лечения больных ТОРС. Эксперты ВОЗ официально назвали новую болезнь дыхательных путей: severe acute respiratory syndrome, в русском переводе - тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). ВОЗ ежедневно публиковала кумулятивные данные по распространению ТОРС. В течение марта, апреля и мая болезнь охватила все континенты на земном шаре и стала первой пандемией XXI века. Описано несколько эпидемиологических кластеров ТОРС. Первым явилось описание N. Lee et al. Ниже приводится схема (рис. 2), на которой изображен эпидемиологический кластер, расследованный в Гонконге. Рис. 2. Эпидемиологический кластер ТОРС в Гонконге Мужчина 64 лет, по специальности врач-нефролог (больной №1), приехал из Гуангдонга, чтобы осмотреть достопримечательности Гонгконга и навестить своего родственника (больной № 2, мужчина 53 лет). Вместе они находились около 10 часов, посещали парк Amoy. В тяжелом состоянии были доставлены в университетскую клинику, где скончались. Непосредственной причиной смерти явилась прогрессирующая острая неконтролируемая дыхательная недостаточность (респираторный дистресс-синдром). Медицинские сестры (больные №№ 3,5), которые занимались умершими больными, в последующем также поступили в блок интенсивной пульмонологии в связи с развившейся у них клинической картиной ТОРС. Больной мужчина 72 лет (№4) приехал из Торонто (Канада). В холле гостиницы, в которой он остановился (также как и больной №1), они встречались друг с другом. Он поступает в университетскую клинику вместе с больным №1. В гостинице, а в последующем и в госпитале его навещали мужчины (№№ 9,10), которые также заболели. Медицинская сестра (женщина 47 лет, №7), которая занималась мужчиной №4, оказалась инфицированной вирусом ТОРС и поступила с клиническими проявлениями болезни. Наконец, в представленном эпидемиологическом кластере мы видим заболевших женщин (№№ 6,8), которые работали в блоке интенсивной пульмонологии той самой клиники, куда поступали вышеописанные больные. Эпидемиологическое исследование, проведенное группой доктора Le et al., демонстрирует контагиозность острого респираторного заболевания. Однако многое остается непонятным. Так, например, больной, который числился под первым номером, проживал в гостинице вместе со своей супругой. Она осталась здоровой, в то время как медицинская сестра, работавшая в шоковой палате, куда и поступил больной №7, в течение нескольких дней заболела ТОРС. Медицинский персонал оказался подверженным данному заболеванию. Так, среди медицинских работников, которые работали в госпиталях, развернутых для приема больных ТОРС в Китае, заболело около 25%. Высокий процент заболевших был также в госпиталях Гонгконга, Торонто, Сингапура. Анализ эпидемиологических данных демонстрирует, что лица, контактировавшие в домашних или больничных условиях с заболевшими ТОРС, оказались наиболее подверженными возникновению острого респираторного заболевания. Пик заболеваний пришелся на апрель и май 2003 года. В конце июня ВОЗ объявила, что территория Китая свободна от дальнейшего распространения ТОРС. В нескольких лабораториях мира приступили к изучению природы заболевания. Эта была беспрецедентная в мировой практике организованная работа вирусологов, молекулярных биологов, микробиологов, направленная на установление причины ТОРС. Под эгидой ВОЗ осуществлялась координация усилий ученых. Результаты не заставили себя долго ждать. Первые предположения, которые были высказаны: возбудителем нового инфекционного заболевания дыхательных путей у человека является вирус, относящийся к семейству Paramyxoviridae. Это большая группа вирусов, которая подразделена на два подсемейства: Pneumovirinae и Paramyxovirinae. Внимание было сконцентрировано на подсемействе пневмовиринов. В конце прошлого столетия в Австралии, Новой Зеландии и Юго-Восточной Азии отмечались вспышки инфекционных заболеваний с характерной клинической картиной менингоэнцефалита и пневмонии, которые вызывались вирусами Hendra и Nipah. Оба указанных вируса относятся к группе пневмовиринов. Это предположение не получило своего подтверждения при проведении генетических исследований. Следующим этапом в изучении природы вируса явилось предположение об этиологической роли метапневмовируса человека. Он был выделен совсем недавно группой голландских вирусологов (van den Hoogen et al., 2001). В литературе встре