Перепанова Т.С. Инфекции мочевых путей (ИМП) представляют серьезную проблему для здоровья миллионов людей: ежегодно в Западной Европе наблюдают свыше 10 млн случаев ИМП [9]. При ИМП отмечается высокий уровень рецидивов инфекции, которая принимает характер хронической с частыми обострениями. При неосложненной инфекции нижних мочевых путей в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка уретры и мочевого пузыря, однако в дальнейшем может вовлекаться и лоханка почки при восходящем пути инфицирования. Поражение почечной паренхимы инфекционно–воспа-ли-тельным процессом может привести к развитию пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и бактериемии. Различают неосложненные и осложненные инфекции верхних или нижних мочевых путей. К неосложненным инфекциям мочевых путей относят острые циститы, пиелонефриты и уретриты у больных, чаще женщин, при отсутствии каких-либо нарушений к оттоку мочи из почек или из мочевого пузыря и структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Это обычный острый восходящий цистит или пиелонефрит без нарушения оттока мочи у здоровых (в других отношениях) женщин с нарушениями мочеиспускания, наличием примесей, гноя в моче, иногда сопровождающийся примесью крови в моче, субфебрильной температурой тела и болями в боку [6]. Острый неосложненный бактериальный цистит в 80% случаев вызывается E. coli и в 15% другими возбудителями: St. saprophyticus, Entero-coccus faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp. [22]. В большинстве случаев острый цистит представляет поверхностные инфекции слизистой мочевого пузыря, легко поддающиеся терапии антимикробными препаратами. В то же время несмотря на легкость купирования острого цистита, несмотря на анатомически нормальные мочевые пути цистит очень часто рецидивирует. Осложненные ИМП (ОИМП) возникают на фоне анатомических нарушений и обструкции мочевыводящих путей (камни, стриктуры, опухоли, кисты, фистулы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы), а также на фоне функциональных нарушений, таких как нейрогенный мочевой пузырь и везикоуретеральный рефлюкс. На инородных телах в мочевых путях (катетерах, стентах, дренажах, камнях) микроорганизмы формируют биопленки (biofilms), т.е скопления микроорганизмов из различных семейств с особыми механизмами самозащиты, что приводит к развитию «катетер-ассо-циированной ИМП», «биофильм-инфекции». Таким образом, инородное тело становится очагом инфекции для организма, и бактериурия в таких случаях становится неизбежной [2]. Колонизация мочи микроорганизмами при отсутствии клинических симптомов называется асимптоматической бактериурией (АСБ). АСБ встречается у 6% здоровых людей и у 20% пожилых граждан. При АСБ понимают выделение микроорганизмов в 10 в 5 степени КОЕ/мл в 2 анализах средней порции утренней мочи, взятых через 24 ч [26]. Большинство пациентов с АСБ не требует лечения, т.к. у них нет клинических проявлений инфекции. Escherichia coli ответственна за развитие более 80% всех ИМП и вызывает как АСБ, так и симптоматическую ИМП [3,16]. Эти виды инфекций вызываются одним бактериальным клоном: способность уропатогенной E. сoli (UPEC) вызывать симптоматическую инфекцию связывают с экспрессией различных факторов вирулентности, таких как адгезины (например, тип 1 и Р фимбрий) и токсины (например, гемолизин) [5,8]. Бактериальная адгезия является основным моментом в колонизации тканевых поверхностей организма-хозяина. Мочевые пути человека подчиняются силам гидродинамики, и адгезия микроорганизмов к уротелию дает им возможность противостоять удалению потоком мочи. Бактериальная адгезия не только способствует колонизации, но также благоприятствует инвазии микроорганизмов, формированию биопленок и повреждению клеток хозяина. Оба типа фимбрий (1 и Р) запускают воспалительный ответ организма-хозяина, который включает продукцию цитокинов, воспалительную реакцию и отшелушивание инфицированных клеток уротелия [7,10,18]. Возбудителями ОИМП являются многочисленные резистентные микроорганизмы семейства Enterobacte-riaceae: E. coli, Klebsiella pneumonia, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, а также синегнойная палочка. В ситуациях частой возвратной инфекции нижних мочевых путей, рецидива заболевания, когда вновь выделяется первоначальный патогенный возбудитель, необходимо урологическое обследование на предмет выявления аномалий развития или выявления сопутствующих заболеваний с соответствующей их коррекцией и обязательным подбором адекватного антибиотика. Эффективное лечение ОИМП возможно только лишь при условии восстановления нормальной уродинамики и коррекции осложняющих факторов и сопутствующих заболеваний. ОИМП характеризуется частыми обострениями заболевания, где необходимо дифференцировать реактивацию существующего очага инфекции от реинфекции (новый возбудитель). Целью лечения ОИМП является профилактика уросепсиса, рецидива заболевания, предупреждение развития осложнений и повреждения паренхимы почек. Из антибактериальных препаратов для лечения ОИМП рекомендуются фторхинолоны, защищенные b-лактамы, цефалоспорины, аминогликозиды, комбинации антибиотиков. Однако длительная непрерывная антибактериальная терапия приводит к дисбиозу кишечника, влагалища, аллергизации организма и селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Персистенция бактерий в мочевых путях представляет одну их наиболее трудных задач успешного лечения ИМП. При «катетер-ассоциированной ИМП», «биофильм-инфекции», «инфекции инородного тела» быстрая (в течение 24-72 ч) колонизация поверхностей инородных тел микроорганизмами приводит к формированию биопленок. Чаще всего после удаления инородных тел из мочевых путей бактериурия исчезает. Однако наибольшие трудности представляет персистенция микроорганизмов в слизистой оболочке мочевых путей без наличия или после удаления катетеров, инородных тел. Так называемый рецидивирующий, или персистирующий, бактериальный цистит (свыше 3 обо-стрений в год) наблюдается у 25-40% женщин после однократного эпизода острого цистита. Многие виды бактерий способны паразитировать внутриклеточно, проявляя тропность к различным клеткам хозяина - факультативный паразитизм. Кишечная палочка, например, может паразитировать в клетках эпителия и макрофагов, создавая внутриклеточные бактериальные сообщества (ВБС). Наличие фимбрий и ферментативная активность микроорганизмов обеспечивает им проникновение в клетку или межклеточное пространство. Необходимым условием персистенции являются определенные биологические свойства микроорганизма и дефектность защиты хозяина, что обусловливает бактерионосительство (персистенция возбудителей) и хронизацию воспалительного процесса (частые рецидивы заболевания). Снижая вирулентность или изолируясь в очагах локального иммунодефицита, бактерии могут уклоняться от факторов защиты человека. Подавление же факторов защиты хозяина идет за счет повышения вирулентных свойств бактерий или в результате диссеминации в иммунокомпрометированном организме. Высокая приспосабливаемость микроорганизмов к постоянно меняющимся условиям существования особенно проявляется при антибиотикотерапии - обесцениваются целые классы антибиотиков за счет селекции резистентных штаммов микроорганизмов [1,28]. Лечение персистирующей или хронической ИМП и эффективная санация от бактерионосительства представляют большую проблему. Во внутриклеточных бактериальных сообществах резистентность к антибиотикам обусловлена: • ограниченным проникновением антимикробных веществ в биопленки; • различием в метаболической активности и скорости роста отдельных клеток бактерий, т.к. многие антибиотики не действуют на клетки, находящиеся в покое; • уменьшением диффузии АБ внутрь; • инактивацией АБ внутри матрикса. Однако выяснено, что малые концентрации антибиотиков вызывают существенные изменения в морфологии и биохимии бактерий. Суб-бактериостатические концентрации (1/4 МПК) пенициллина, гентамицина, ванкомицина и др. вызывают резкое подавление адгезии стрептококков разных видов к слизистой оболочке [24]. В то же время длительное антибактериальное лечение в суб-бактериостатических дозах чревато селекцией резистентных штаммов микроорганизмов. Известно подавляющее действие фитотерапевтических препаратов на персистенцию уропатогенов [29]. Выяснено, что ингибирующее действие различается в отношении разных возбудителей инфекции: E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis - в зависимости от механизма персистенции микроорганизмов: антилизоцимной или анти-интерфероновой их активности. Одна из задач растительных диуретиков заключается в стимуляции диуреза и улучшении механизма самоочищения мочевых путей. Сам акт мочеиспускания является естественным механизмом защиты от внедрения возбудителей мочевой инфекции, поэтому увеличение диуреза на фоне увеличенного количества выпиваемой жидкости (соответственно, при хорошей переносимости) являются обязательными мерами при лечении мочевой инфекции. Растительные диуретики больше влияют на водный диурез (акварез), чем на диурез как таковой, за счет увеличения почечного кровотока или участия в осмотических процессах [14]. Действующими веществами, ответственными за акваретический эф-фект растительных препаратов, обычно выступают эфир-ные масла, флавоноиды, сапонины, производные ксантины и гликозиды [4,11,12,13]. Прием растительных препаратов, обеспечивающих как диуретический, так и комбинацию антисептического, противовоспалительного и спазмолитического эффектов, наилучшим образом подходит для лечения и профилактики ИМП. Канефрон Н (Бионорика АГ, Германия) - комбинированный препарат растительного происхождения. В со-став его входят: золототысячник (Herba Centaurii), обладающий диуретическим и антибактериальным действиями, любисток (Radix Levistici) с его диуретическим (акваретическим), спазмолитическим, а также антибактериальными эффектами, и розмарин (Folia Rosmarini), который, помимо прочего, обладает также и противовоспалительным эффектом. Компоненты препарата оказывают выраженное антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт, улучшают кровоток и уменьшают проницаемость капилляров почек, обладают диуретическим (акваретическим) эффектом, улучшают функцию почек, потенцируют эффект антибактериальной терапии. В тра-ве золототысячника присутствуют алкалоиды, флавоноидные соединения, горькие гликозиды, феноловые кислоты. В составе любистока имеются эфирные масла, фенолкарбоновые кислоты, фталиды. Розмарин содержит розмариновую кислоту, эфирные масла и флавоноиды [4,15]. Водный диурез (акварез) - важный эффект препарата. Значительное мочеотделение, вызванное эфирным маслом (терпеном) любистока, происходит за счет расширения почечных сосудов, благодаря чему улучшается кровоток. Было также показано, что и секоиридоидные горечи (золототысячника малого) обладают сосудорасширяющими свойствами, наряду с положительным инотропным эффектом. Рассматривается также действие эфирных масел на реабсорбционную способность эпителиальных клеток канальцев. Диуретический эффект фенолкарбоновых кислот связывают с тем, что нерасщепляющиеся кислоты попадают в кровь, снижая щелочной резерв и смещая реакцию крови в кислую сторону. Смещение кислотно-щелочного баланса в крови и тканях приводит к тканевому эксикозу, и освобождающаяся из тканей жидкость выводится с мочой [4]. Спазмолитический (антихолинергический) эффект помимо фенолкарбоновых кислот оказывают и фталиды любистока: бутилиденфталид и лигустилид [17]. Роз-мариновая кислота ответственна за противовоспалительный эффект: она ингибирует неспецифическую активацию комплемента и липоксигеназу и в результате тормозит синтез лейкотриенов. Все компоненты препарата Канефрон Н содержат активные вещества с антимикробным действием (фенолкарбоновые кислоты, секоиридоиды и др). Экскреция нерасщепляемых органических (фенол-) карбоновых кислот и их метилированных, глюкуронидированных и сульфатированных про