Морозова С.В. ММА имени И.М. Сеченова Синуситы Воспалительные процессы околоносовых пазух - синуситы - относятся к наиболее распространенным заболеваниям. Хорошо известно, что наряду с изолированным поражением той или иной пазухи (гайморитом, фронтитом, этмоидитом, сфеноидитом) нередко в воспалительный процесс вовлекаются несколько пазух одновременно (пан- или гемисинусит). По характеру патологического процесса синуситы принято подразделять на гнойные, катаральные, аллергические, полипозные. В зависимости от длительности воспалительного процесса выделяют острый (менее 4-х недель), подострый (от 4-х недель до 3-х месяцев), хронический (свыше 3-х месяцев) синуситы. В подавляющем большинстве случаев острые синуситы возникают в связи с воспалением слизистой оболочки полости носа, особенно на фоне гриппа и ОРВИ, когда угнетается деятельность мерцательного эпителия и микрофлора, находящаяся в полости носа, проникая в просвет пазухи, находит в ней благоприятную для размножения среду в виде продуктов секреции. Таким образом, несмотря на то, что острый синусит зачастую проявляется у пациента как осложнение после гриппа и ОРВИ, непосредственным возбудителем его, тем не менее, является не вирус, а бактериальная инфекция. Из-за отека слизистой оболочки может нарушиться проходимость выводного отверстия и дренирование пазухи, что приводит к застою, концентрации слизи и прогрессированию заболевания. В последние годы наиболее часто выделяемыми и идентифицируемыми возбудителями острых бактериальных синуситов (у взрослых) оказываются Streptococcus pneumoniae и Haemophillus influenzae, продуцирующие лактамазу. Реже выделяют Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. Важным для клиники является выделение по этиологическому признаку риногенных и одонтогенных синуситов. Следует учитывать такие предрасполагающие факторы, как стоматологические процедуры, инородные тела (к примеру, пломбировочный материал). Патологические изменения в стенках пазух зависят от длительности и характера воспалительного процесса. Острые бактериальные синуситы характеризуются отеком слизистой оболочки, застойными явлениями и выраженной гиперемией. Если в норме слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи по толщине сопоставима с папиросной бумагой, то при остром воспалении она утолщается в 20 раз. Острые воспалительные заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух часто влияют на возникновение и течение многих заболеваний органов дыхания, пищеварения, сосудистой системы. Так, для синусобронхитов характерны прямая или непрямая причинная связь, обусловленная высокой чувствительностью слизистой оболочки околоносовых пазух и бронхов к бактериальной или вирусной инфекции. При затруднении носового дыхания вследствие отечности слизистой оболочки полости носа и скопления гнойного секрета в носовых ходах снижается щелочной резерв крови, что приводит к изменению газового обмена в легких, к нарушению бронхиального потока воздуха. В клинической картине острых бактериальных синуситов имеется ряд сходных проявлений: боль в проекции пораженной пазухи, головная боль, затруднение носового дыхания и гнойные или слизистые выделения из носа на стороне поражения, гипертермия, нарушение обоняния. Пальпация лица в месте проекции пазухи болезненна. При эндоскопии - гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки полости носа, увеличение объема носовых раковин, патологическое содержимое в носовых ходах. Рентгенологические изменения сводятся чаще всего либо к затемнению, либо к наличию уровня жидкости в пазухе. Важными являются дифференциально-диагностические признаки, характерные для синуситов различной локализации. При остром гайморите (highmoritis acuta) больные могут жаловаться не только на боль в области щеки, но и на боль в области лба, с возможной иррадиацией в верхние зубы, усиливающуюся в послеобеденное и вечернее время суток. В среднем и нижнем носовом ходе при передней риноскопии определяется характерная «гнойная полоска». При стоматологическом инфицировании развивается одонтогенный гайморит (highmoritis odontogena), возбудителем которого служит преимущественно анаэробная микрофлора. Диагностика этой формы синусита достаточно сложна из-за невыраженности симптоматики, особенно при наличии свищевого хода, позволяющего патологическому содержимому из верхнечелюстной пазухи свободно вытекать в полость рта. Типичны для одонтогенного гайморита жалобы на нерезкую головную боль или ощущение тяжести в области лба; выделение гноя в полость рта из свищевого хода в альвеолярном отростке; попадание пищевых масс в пазуху во время еды; объективная какосмия; определение при осмотре полости рта «кариозного» зуба, перкуссия которого вызывает боль, грануляций, свищевого хода после удаления зуба; густые, с гнилостным запахом, гнойные выделения в полости носа. Полезной для диагностики одонтогенного гайморита следует считать ортопантомографию, позволяющую судить о состоянии корней зубов, связанных с пазухой, при необходимости - компьютерную томографию. Фронтит (frontitis) характеризуется болезненными ощущениями в области лба, усиливающимися при наклоне головы вперед и книзу, при надавливании на нижнюю (орбитальную) стенку лобной пазухи, в ночное время суток. Возможны воспалительный отек верхнего века, слезотечение, возникновение эмпиемы лобной пазухи, периостита в области ее нижней стенки. Острый бактериальный гайморит и фронтит нередко сочетаются с воспалением клеток решетчатого лабиринта. При этмоидите (ethmoiditis) отмечается боль давящего характера у корня носа, в лобной области, у внутреннего угла орбиты. Имеется высокая вероятность возникновения орбитальных осложнений (ретробульбарного неврита, абсцесса, флегмоны орбиты). При воспалении задних клеток решетчатого лабиринта возможно распространение патологического процесса на клиновидную пазуху - формирование сфеноидита. Сфеноидит (sphenoiditis) проявляется интенсивной головной болью, которую сравнивают с ощущением от тесного обруча или каски, надетых на голову, расстройством обоняния, симптомами ретробульбарного неврита, тромбоза кавернозного синуса, офтальмоплегией, птозом, экзофтальмом, слезотечением. Отмечаются слабость, нарушение сна, ослабление памяти, подавленность, головокружение, стекание гноя по задней стенке носоглотки. Лечение синуситов Лечение синуситов предполагает использование как консервативных, так и хирургических методов. Лечение острых бактериальных синуситов - в основном терапевтическое, комплексное, направленное как на борьбу с инфекционным агентом, так и на создание оптимальных условий для оттока патологического содержимого из пазухи. Важное место в терапии синуситов отводится антибактериальным препаратам. Исключение составляют поражения околоносовых пазух вирусной этиологии, при которых лечение противомикробными средствами неэффективно. Однако в большинстве случаев при бактериологическом исследовании содержимого околоносовых пазух выделяется и идентифицируется кокковая флора, что следует расценивать, как непосредственное показание к проведению антибиотикотерапии. Антибактериальная терапия позволяет сократить длительность течения заболевания, уменьшить выраженность клинических проявлений, предотвращает развитие осложнений (в том числе орбитальных и внутричерепных), не позволяет воспалительному процессу перейти в хроническую форму. К сожалению, в практической работе назначение антибиотиков, особенно в амбулаторных условиях, зачастую проводится лишь при подозрении на наличие бактериальной инфекции, чисто эмпирически, без учета индивидуальных особенностей течения заболевания у пациента, без анализа данных бактериологического исследования. В сложившихся условиях целесообразно активное и обязательное внедрение в практику рациональных рекомендаций по лечебной тактике острых синуситов. В то же время никогда не следует пренебрегать необходимым условием комплайенса антибиотикотерапии - оптимальным выбором препарата, который предполагает : - соответствие спектра действия антибиотика идентифицированному (допустимо - предполагаемому) возбудителю; - рациональную лекарственную форму и адекватный способ введения препарата в организм пациента; - оптимальную разовую, суточную, курсовую дозы и правильный режим дозирования; - учет переносимости и побочных действий препарата; - необходимость проведения полного курса антибиотикотерапии; - фармакоэкономический аспект лечения, конкретно для больного - стоимость лечения, соотношение « цена препарата - эффективность лечения»; - удобную для больного форму хранения препарата. Одна из наиболее обсуждаемых проблем антибактериальной терапии - существенная вариабельность чувствительности микрофлоры и рост ее резистентности к антибиотикам. По имеющимся в литературе данным, в настоящее время в России основные возбудители острых бактериальных синуситов Streptococcus pneumoniae и Haemophillus influenzae сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам. Одним из препаратов первоочередного выбора остается амоксициллин - бактерицидный полусинтетический антибиотик, обладающий широким спектром действия, активный в отношении грамположительной и грамотрицательной кокковой флоры. Хорошо всасывается при пероральном приеме, устойчив в кислой среде желудка. Имеет высокую (до 95%) биодоступность, уровень которой не зависит от приема пищи. Доказано, что амоксициллин хорошо накапливается в околоносовых пазухах. Обычная и достаточная разовая доза для взрослых - 500 мг. Режим введения - 3 раза в сутки, вне зависимости от приема пищи. Длительность приема амоксициллина определяется тяжестью и формой синусита, но в среднем составляет 7-10 дней. Терапия показана не только при наличии у пациента клинических проявлений заболевания, но и в течение нескольких дней после их исчезновения. В настоящее время предпочтение отдается использованию амоксициллина/клавуланата, чем монотерапии амоксициллином. Связано это с тем, что в ряде исследований по завершении лечения количество выздоровлений в группе пациентов, принимавших амоксициллин/клавуланат, было достоверно выше по сравнению с пациентами, которым назначался амоксициллин. Также исследования показывают более выраженную способность амоксициллин/клавуланата в эрадикации аэробных и анаэробных патогенов. Учитывая, что лечение острых неосложненных бактериальных синуситов проводится в основном в амбулаторных условиях, предпочтение следует отдавать тем пероральным препаратам, которые за счет высокой биодоступности и хорошей пенетрации в ткани не уступают по эффективности парентеральным лекарственным формам. Показания и критерии подбора противомикробной терапии у детей аналогичны взрослым. Предпочтение отдают пероральному применению антибактериальных препаратов в возрастной дозировке. Например, рекомендуемые дозы амоксициллина/клавуланата - 40 мг/кг при троекратном приеме в сутки. Комплекс лечебных мероприятий должен включать, помимо антибактериальной терапии, использование средств и методов для уменьшения отечности слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Арсенал деконгестантов достаточно велик и включает различные лекарственные формы: капли, таблетки, капсулы, мази. Следует учитывать, что при длительном местном (эндоназальном) применении противоотечных препаратов, обладающих адренергичеким действием, велика вероятность развития у пациента медикаментозного ринита, а пероральный прием нежелателен у больных гипертонической болезнью. Повышает эффективность лечения назначение муколитиков, физиотерапевтические мероприятия. Положительно влияет на клинические проявления синусита и ускоряет репаративные процессы в полости носа и околоносовых пазухах «физиотерапия на дому» - орошение полости носа соляным раствором, паровые ингаляции с добавлением нескольких капель эвкалиптового масла. Показано обильное питье, в том числе полезны настои клевера с добавлением меда, мяты, малины, чай из липового цвета и травы иван-чая. При тяжелом течении заболевания, при отсутствии эффекта консервативного лечения, при угрозе или развитии осложнений необ