Балабанова Р.М. Институт ревматологии РАМН, Москва Боль в горле - одна из наиболее частых причин обращений населения в аптечную сеть для приобретения препаратов, обладающих быстрым симптоматическим действием. Значительно реже боли в горле приводят больного на прием к врачу общей практики для уточнения причины их возникновения и назначения этиопатогенетической терапии [17]. По-прежнему считают, что главной причиной воспалительного процесса в горле является b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) [5]. Исследование, проведенное в нашем отделе Т.П. Гришаевой [1] на поликлиническом контингенте в основном в осенне-зимний период, показало, что после скринингового обследования 588 пациентов с симптомами острой инфекции глотки лишь 80 соответствовали диагнозу: острый А-стрептококковый тонзиллит на основании наличия у них не менее 3 из 4-х клинических критериев Centor, включающих: повышение температуры тела, увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных лимфатических узлов, гнойно-экссудативных явлений в области миндалин, отсутствие кашля. Таким образом, лишь 13,6% больных с острыми болями в горле нуждались в антибиотикотерапии. Причем при бактериологическом исследовании мазков из зева БГСА был выявлен лишь у 52,5% больных. Определение чувствительности БГСА к антибиотикам показало, что выявленные штаммы резистентны к 14 и 15-членным макролидам (от 15,9% до 20,5%). Крайне низкой оказалась чувствительность БГСА к доксициклину (только 4,5% штаммов). Препараты с высокой активностью в отношении БГСА - хлорамфеникол (86%), фторхинолоны 2-го поколения (97-100%) - вызывают серьезные побочные эффекты (цитопения - первые, удлинение интервала QT-вторые), что ограничивает их применение в клинике. По данным Dagnelie и соавт., стрептококковая инфекция (БГСА) поражает верхние дыхательные пути лишь в 10-15% случаев [7]. Более чем у 70% больных причиной является вирусная инфекция. Практически аналогичные результаты получены Seppala и соавт. [15]: из 106 обследованных больных с болями в горле 49% дали отрицательный результат на БГСА, а в исследовании Dagnelie и соавт. - 58% [7]. Помимо БГСА, наиболее частыми причинами инфекционного начала болей в горле могут быть вирусы: гриппа, парагриппа, рино-, адено-, простого герпеса, Эпштейна-Барра, цитомегаловируса, респираторно-синтициального и др. [13]. Боли в горле могут быть и неинфекционного характера, а по причине загрязнения воздуха промышленными объектами, у курильщиков, при перенапряжении голосовых связок и др. [9]. Тем не менее среди практикующих врачей доминирует установка назначать антибиотики при появлении болей в горле, однако это предписание не всегда выполняется больными. В Великобритании проведено рандомизированное исследование на двух группах больных, одной из которых предписали принимать антибиотики в течение 10 дней, другой - не принимать. Оказалось, что только 30% больных выполнили предписание врача [11]. Del Mar и соавт., проанализировав Кохрановскую базу данных по болям в горле, показали, что у 90% больных симптомы исчезли через неделю независимо от того, принимали они антибиотики или нет [8]. Тем не менее, не имея частой возможности проведения бактериологического и вирусологического исследования и опасаясь развития осложнений, врачи общей практики выписывают антибиотики без учета их влияния на микрофлору, чувствительности ее к данному препарату, что ведет к росту резистентных форм бактерий. По мнению Mainous и соавт., антибиотики выписывают не только для предупреждения вероятных осложнений, но и для экономии времени на приеме, чтобы долго не объяснять пациенту об отсутствии влияния антибиотикотерапии на вирусную инфекцию [12]. Скрининговое обследование на наличие БГСА не всегда может уточнить его патогенность или простую колонизацию. Для этого необходима динамика титров антистрептолизина-О, что редко осуществляется в обычной практике, особенно если нет настороженности в плане возможного развития острой ревматической лихорадки, гломерулонефрита. При отсутствии факторов риска, таких как вновь сгруппированный контингент (школа, училище, армия), наличие в семье больных с хронической ревматической болезнью сердца (ревматизмом), гломерулонефритом, наличие критериев Centor для острого БГСА-тонзиллита, назначение антибиотиков для лечения болей в горле недостаточно обосновано [6,8]. Любое воспаление связано с гиперфункцией простагландинов, обусловленной активацией фермента циклооксигеназы, особенно его изоформой ЦОГ-2, на подавление активности которой направлено действие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Все НПВП обладают антипиретическим и анальгетическим действием. Однако пероральный прием НПВП может привести к развитию повреждений слизистой оболочки желудка, а у пожилых больных - к нефропатии, повышению артериального давления, что связано с ингибирующим действием этой группы препаратов на физиологическую ЦОГ - ЦОГ-1. Чтобы избежать системного действия НПВП, но при этом создать более длительный контакт лекарственного средства со слизистой полости рта и глотки, разработаны препараты группы НПВП в виде таблеток для рассасывания, содержащие низкие дозы активного компонента. К этим препаратам относится Стрепфен, действующим веществом которого является флурбипрофен в дозе 8,75 мг. Флурбипрофен (производное арилпропионовой кислоты) используется в медицинской практике более 30 лет для лечения острой и хронической боли и воспаления. Однако для локального применения рекомендуемый режим дозирования флурбипрофена 100-200 мг в день слишком высок. Об эффективности и безопасности флурбипрофена в отношении слизистой ротовой полости говорит тот факт, что он включен в лечебные пасты и жидкости для полоскания рта при заболеваниях десен и при хирургических процедурах в стоматологии [2,10]. Прием флурбипрофена в виде таблеток для рассасывания продемонстрировал быстрый анальгетический эффект, который в результате постепенного высвобождения действующего вещества сохраняется в течение достаточно длительного периода - 2-3 часа [3,16]. Изучение дозозависимого эффекта флурбипрофена при лечении острого воспаления горла показало, что 8,75 мг и 12,5 мг препарата оказывают практически равный эффект, что позволило выпускать препарат в виде таблеток для рассасывания с минимальной клинически эффективной дозой - 8,75 мг [14]. Эффективность и безопасность Стрепфена подтверждена и другими исследователями в плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях, показавших, в частности, что частота развития изъязвлений слизистой ротовой полости равнялась таковой при приеме плацебо [4,16]. Из побочных эффектов, относящихся к исследуемому препарату, отмечены: изменение вкуса, парестезии, сухость во рту, тошнота, практически у равного числа пациентов на дозе 8,75 мг и 12,5 мг, но чаще чем у больных, получавших плацебо. Оригинальное широкомасштабное исследование по эффективности и безопасности Стрепфена проведено в Великобритании (FAST Research-Flurbiprofen Accelerated Switch Trial). В задачи исследования входило: определить частоту развития побочных эффектов при использовании Стрепфена для купирования боли в горле в сравнении с приемом растворимой ацетилсалициловой кислоты; выяснить, смогут ли пациенты без риска для здоровья использовать Стрепфен, выпускаемый без рецепта врача, для симптоматического лечения боли в горле и отработать схему приема препарата. Скринировано было 8767 больных с болями в горле, вошло в исследование 7139, из них 5311 принимали Стрепфен в дозе 8,75 мг каждые 3 часа, но не более 3 таблеток в день, в группе сравнения (1109) лечение проводили растворимой ацетилсалициловой кислотой в дозе 500-1000 мг каждые 4 часа, но не более 8 таблеток в день. Длительность приема препаратов была от 1 до 4 дней. Данные были получены из 45 аптек, отпускающих безрецептурные препараты. Возраст больных был различным: от 12 до 17 лет 393 пациента в основной группе, остальные старше 18 лет. Опрос больных по телефону показал, что основным побочным эффектом при приеме Стрепфена было изменение вкусовых ощущений (19,7%). Развитие язв в ротовой полости отмечено у 2,5% на прием Стрепфена и у 3,11% - на ацетилсалициловую кислоту. Со стороны желудочно-кишечного тракта побочные явления были у 3,56% и 3,28% больных соответственно. Серьезные побочные явления имели место у 0,28% больных, получавших Стрепфен, и 0,17% - ацетилсалициловую кислоту, в том числе перитонзиллярный абсцесс развился у 0,08% в обеих группах. Все эти больные были переведены на стационарное патогенетическое лечение. Суммируя литературные данные, следует признать, что Стрепфен в дозе 8,75 мг является эффективным и хорошо переносимым препаратом для больных воспалительным процессом в горле, снижая выраженность першения уже через 15 минут, а боль при глотании через 30 минут с сохранением эффекта на протяжении 2-3 часов. Препарат сочетается с приемом антибиотиков. Фармацевты и врачи должны информировать больных о возможных побочных эффектах препарата и противопоказаниях для его приема (в основном, это переносимость НПВП, склонность к астмоидным реакциям, обострение язвенной болезни желудка, цитопения). При отсутствии таковых и факторов риска острого БГСА-фарингита Стрепфен применяется по 1 таблетке каждые 3-6 часов, но не более 5 таблеток в течение 1-3 дней. После чего при отсутствии эффекта следует обратиться к врачу. Для снижения повреждающего эффекта таблетку необходимо постоянно перемещать в полости рта. Литература: 1. Гришаева Т.П. Современный подход к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики острой ревматической лихорадки. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2002 г. 2. Battist N. The evaluation of the analgesic and anti-inflammatory effects of flurbiprofen mouth wash and 100 mg tablets in oral medicine. Minerva Stomatol., 1994, 43:4:141-4 3. Benzimoj S.I., Langford J.H., Homan H.D. et all. Efficacy and safety of the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat. Fundament. Clin. Pharmacol., 1999, 13:189 4. Benzimoj S.I., Langford J.H., Christian J. et all. Efficacy and tolerability of the anti-inflammatory throat lozenge Flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat. Clin. Drug Invest., 2001, 21:3:183 -93 5. Bulter C.C., Rollincr S., Pill R. e.a. Understanding the culture of prescribing; qualitative study of general practioneers’ and patients prescriptions of antibiotics for sore throats. BMJ.,1998,3:17:637-42. 6. Critchley I.A., Sahm D.F., Thornsberry C. e.a. Antimicrobial susceptibilities of Streptococcus pyogenes isolated from respiratory and skin tissue infectious: United States LIBRA surveillance date from 1999. Diagnostic microbiology and infectious disease,2002,42,129-135. 7. Dagnelie C.F., Toun-Otten F.,Kuyvenhoven M.M e.a. Bacterial flora in patients presenting with sore throat in Dutch general practice. Fam.Pract.,1993,10:3,371-77. 8. Del Mar C.B., Glaszion P.P. Do antibiotics shorten the illness of sore throat. Oxford: Cochrane Collaboration,1997. 9. Gossel T.A. Sore throat. U.S.Parmacist,1985,10:24-29. 10. Heasman P.A., Benn D.K.,Kelly P.J. e.a. The use of topical flurbiprofen as an adgunct to non-surgical management of periodontal disease. J.Clin.Periodontal, 1993,20:6:457-64. 11. Little P., Williamson I., Warner G. e.a. Open randomized trial of prescribing strategies in managing sore throat. Br.Med.J.,1997,314:722-27. 12. Mainous A.G., Zoorbob R.J., Oler M.J. e.a. Patient knowledge of upper respiratory tract infectious: implications for antibiotic experctations and unnecessary utilization. Jfam.Pract.,1997,45:75-83. 13. Rabinowitz H.K. Upper respiratory tract infections. Prim.Care,1990,17:793-809. 14. Schachted B.P., Homan H.D., Gibb I.A. e.a. Demonstration of dose-response of flurbiprofen lozenge sore throat. Clin.Pharmac.Ther.,1999,65:2,117. 15. Seppala H., Klaukka T T., Lehtonen R. e.a. Outpatient use of erythromycini link to increased erythromycin resistance in groap A streptococci.Clin.Infect.