Строков И.А., Моргоева Ф.А. ММА имени И.М. Сеченова Ф.А. Моргоева РМАПО Сахарный диабет (СД), а точнее, гипергликемия, приводит к разнообразным поражениям периферической и центральной нервной системы. Поражение центральной нервной системы определяется как непосредственным воздействием гипергликемии (и в еще большей степени - гипогликемии) на церебральные структуры, так и более быстро, по сравнению с людьми, не страдающими СД, развивающимися атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга. Поражение периферической нервной системы обусловлено также комплексом метаболических и сосудистых нарушений, причем в первую очередь речь идет не о поражении магистральных сосудов, а об изменениях сосудов микроциркуляторного русла, в первую очередь эндоневральных. Угроза жизни больным СД при возможном остром метаболическом поражении церебральных структур невелика: смертность от диабетических и гипогликемических ком в последние годы минимальна. Нарушения мозгового кровообращения развиваются преимущественно у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией, и их частота не намного превышает частоту инсультов у людей без СД. Гораздо большее внимание следует уделять не очаговым поражениям головного мозга, а развитию у больных СД когнитивных нарушений, обусловленных метаболической или дисциркуляторной энцефалопатией, которые ухудшают качество жизни. Тем более, что развитие острых метаболических или сосудистых состояний чаще всего связано с плохим контролем СД, артериальной гипертонией или гиперлипидемией по вине врача или самого больного. Как это ни парадоксально, но периферические невропатии, в первую очередь, дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия в гораздо большей степени, чем центральная невропатия, угрожает качеству жизни и самой жизни больных. Известно, что наличие кардиальной вегетативной (автономной) периферической недостаточности, входящей в комплекс синдромов диабетической полиневропатии (ДПН), на 50% ухудшает прогноз в отношении продолжительности жизни больных СД. Формирование диабетической стопы (ДС) чревато последующими ампутациями конечностей, а болевой синдром у каждого пятого больного с СД резко ухудшает качество жизни, особенно если проявляется аллодинией (появлением боли в ответ на неболевые стимулы). Распространенность ДПН в различных этнических популяциях больных с СД значительно колеблется. В США и России она, видимо, сопоставима и составляет чуть более 50%, тогда как в странах, где большинство населения - индусы, она незначительна. Так, в исследовании, проведенном на острове Маврикий с применением современных методов диагностики ДПН, включающем выявление субклинических форм, данный показатель составил около 4%. Столь большой разброс распространенности ДПН в различных этнических популяциях может быть обусловлен либо генетической предрасположенностью к развитию ДПН, либо факторами внешней среды (образ жизни, диета). В пользу первого предположения в последние годы получены данные о роли полиморфизма генов защитной антиоксидантной системы в развитии ДПН на более ранних сроках течения СД 1 типа. Факторы внешней среды могут иметь большее значение при СД 2 типа, способствуя развитию метаболического синдрома. Развитие представлений о патофизиологических механизмах, лежащих в основе формирования ДПН при различных типах СД, позволяет определить основные направления ее профилактического лечения, чему в настоящее время, с нашей точки зрения, уделяется недостаточно внимания. Вопрос о профилактике самого СД активно обсуждается в литературе, при этом для СД 1 типа в основном рассматриваются воздействия, направленные на иммунные механизмы и защиту аппарата продукции инсулина от истощения, а при СД 2 типа - на факторы внешней среды. В условиях развившегося СД акценты профилактики переключаются на так называемые поздние осложнения СД - невропатию, ретинопатию, нефропатию. Одновременное или отставленное одно от другого достаточно коротким интервалом времени развитие поздних осложнений свидетельствует о роли длительности гипергликемии (СД) в их развитии и возможном единстве патофизиологических механизмов, лежащих в основе их формирования. Так, изучение поздних осложнений у больных СД позволило считать наличие ретинопатии и нефропатии критерием для диагностики ДПН. Полагая, что достаточно длительные периоды гипергликемии лежат в основе развития ДПН, необходимо в плане ее профилактического лечения рассмотреть прежде всего возможности интенсивной терапии СД с ведением больных в условиях, близких к эугликемии, для предотвращения возникновения ДПН или ее регресса. Не вызывает сомнения, что хороший контроль СД может предотвратить развитие ряда острых форм диабетической невропатии, например, быстро обратимую невропатию, возникающую при декомпенсации СД. У больных с манифестным СД 1 типа выявляются электромиографические изменения, свидетельствующие о дисфункции нерва, которые быстро исчезают через 1-2 недели после ликвидации кетоацидоза и гипергликемии на фоне лечения инсулином. Это же отмечается и в отношении нейрофизиологических показателей функции сетчатки. Можно предположить, что эти изменения обусловлены нарушениями функциями нерва, а не его структурными изменениями, что и определяет возможность их регресса в относительно короткие сроки. В какой-то мере в пользу этого предположения свидетельствует ситуация с острой болевой невропатией, возникающей на фоне нормализации уровня гликемии («инсулиновый неврит»), когда при биопсии икроножного нерва выявляются патология преимущественно тонких волокон и феномен регенерации нервных волокон. На фоне структурных изменений нервных волокон боли при хорошем контроле СД сохраняются в течение многих месяцев. Важные данные по профилактике и лечению ДПН методами интенсивной терапии инсулином были получены при проведении длительных проспективных исследований при СД 1 и 2 типа. Наблюдение за больными СД 1 типа в течение 5 лет (Diabetes Control and Complications Trial - DCCT), 8 лет (Oslo Study - OS) и 10 лет (Stockholm Diabetes Intervention Study - SDIS) позволили сделать ряд важных практических выводов. На фоне хорошего контроля СД реже развивается поражение периферических нервов (5% против 13% при традиционном ведении больных - DCCT), в том числе и вегетативных. Результаты OS показали, что имеется обратная зависимость между показателем компенсации СД (Hb1Ac) и скоростью проведения возбуждения (СРВ) по периферическим нервам ноги. Невропатические симптомы отмечались через 10 лет (SDIS) у 14% больных, получавших интенсивную терапию инсулином, в то время как в контрольной группе - у 32%. Обследование больных СД 2 типа через 6 лет (Kumamoto Study) и 15 лет (United Kingdom Prospective Diabetes Study - UKPDS) не подтвердило роль контроля СД в предотвращении развития ДПН. В Kumamoto Study через 6 лет отмечена более высокая СРВ по двигательным и чувствительным нервам руки в группе получавших интенсивную терапию СД, однако следует помнить, что чувствительность к диабетическому поражению популяции нервных волокон рук и ног может отличаться, поэтому к этим данным следует относиться с осторожностью. Обобщая все известные данные о влиянии уровня контроля СД (гликемии) на развитие и прогрессирование ДПН, можно сделать два вывода. Во-первых, интенсивная терапия СД с поддержанием уровня гликемии близким к эугликемии, способна задержать развитие и прогрессирование ДПН в основном при СД 1 типа, а при СД 2 типа эта терапия существенного эффекта на ДПН не оказывает. Во-вторых, убедительных данных о том, что сама по себе интенсивная терапия СД может рассматриваться как метод лечения ДПН, не получено. Таким образом, имеется необходимость применения других методов лечения, способных оказывать профилактический или лечебный эффект, превышающий по интенсивности эффективность хорошего контроля СД. Современные направления фармакотерапии ДПН подробно рассмотрены в книгах и обзорах, опубликованных в последние годы в России и за рубежом. В соответствии с представлениями о механизмах развития ДПН создаются фармакологические препараты, действующие на различные звенья патогенеза ДПН. К сожалению, оказалось невозможным применять в клинической практике блокаторы альдоредуктазы, нормализующие метаболические изменения в нерве. При предварительных исследованиях они выглядели перспективными, однако токсическое действие на печень не позволило использовать их для лечения ДПН. Аналогичная ситуация сложилась с блокатором образования конечных продуктов избыточного гликирования белков (AGEs) - аминогуанидином. Большие надежды, возлагавшиеся на эффективность человеческого рекомбинантного фактора роста нерва (ФРН), не сбылись в связи с отсутствием результата, превышающего эффект плацебо, и из-за выраженных осложнений в виде болевого синдрома, который был обусловлен активацией образования субстанции Р (Pain), из-за чего многие больные прекращали прием препарата. С конца 80-х годов прошлого столетия после появления сообщений о наличии параллелизма между толщиной сосудистой стенки эндоневральных сосудов и плотностью нервных волокон в нерве произошло возрождение сосудистой теории развития ДПН. Многочисленные исследования состояния эндотелия, сосудистой стенки, механизмов сосудистой релаксации и возможных причин их нарушений привели к формированию представления о феномене оксидантного стресса, как основной причины нарушения кровоснабжения нерва и развития в нем патологических изменений. Было показано, что при гипергликемии различные процессы (аутоокисление глюкозы, образование AGEs, перекисное окисление липидов, активация индуцибельной NO-синтазы) приводят к избыточному образованию свободных радикалов - молекул, обычно содержащих атом кислорода с непарным электроном и обладающих высокой реагентной способностью. Свободные радикалы нарушают функцию клеток, в первую очередь, эндотелия, приводя к снижению эндоневрального кровотока и развитию патологии периферического нерва. При СД активность собственных антиоксидантных систем снижается, что совместно с избытком образования свободных радикалов и приводит к развитию оксидантного стресса. Нарушение в результате оксидантного стресса большинства эндотелийзависимых реакций, угнетение синтеза эндотелиального оксида азота (NO), активация ядерного фактора kB, инициирующего выделение субстанций, ухудшающих кровоснабжение нерва (эндотелина-1, фактора агрегации тромбоцитов), ведут к нарушению функции эндотелия и ухудшению реологических показателей эндоневрального тока крови. Уменьшение выраженности оксидантного стресса в эксперименте и в исследованиях на больных при введении препаратов, обладающих антиоксидантным действием, показало, что это сопровождается уменьшением субъективных жалоб, невропатического дефицита и уменьшением в плазме свободных радикалов, улучшением эндоневрального кровотока, снижением уровня перекисного окисления липидов, активацией синтеза ФРН, нормализацией содержания эндотелиального NO, увеличением содержания протекторных белков теплового стресса. В связи с этим оправданным является применение для лечения и профилактики развития ДПН различных антиоксидантов. Основными препаратами, используемыми в качестве антиоксидантов для лечения ДПН, являются a-липоевая кислота (АЛК). В России, Германии и Франции было проведено несколько исследований по правилам GSP (Good Clinical Practice), показавших высокую эффективность АЛК как антиоксиданта. АЛК используется у больных в возрасте от 15 до 70 лет, причем лечение начинают с курса внутривенных капельных вливаний (600 мг на 200 мл физиологического раствора, скорость введения - 30-40 минут) в течение 15 дней, а затем прием таблеток, содержащих 600 мг АЛК, ежедневно в течение 2 месяцев. Внутривенное введение обеспечивает быстрое наступление эффекта (на 10-14 день) в отношении субъективных проявлений ДПН - боль, жжение, парестезии, онемение. Основными противопоказаниями для лечения АЛК являются пролиферативная ретинопатия и наличие нарушений сердечного ритма во время осмотра больного или в анамнезе. В тех случаях, когда больной по объективным или субъективным причи