Олейникова Г.Л. В России от сердечно-сосудистой патологии ежегодно умирает более миллиона человек (700 случаев на 100 тыс. населения), что превышает аналогичные показатели стран Западной Европы и Северной Америки. Сердечно-сосудистые заболевания лидируют среди причин смертности и инвалидности взрослого населения экономически развитых стран мира и имеют тенденцию к прогрессированию. По данным Всемирной организации здравоохранения, продолжительность жизни на 50% определяется наличием заболеваний органов кровообращения. Наибольшее количество смертей связано с ишемической болезнью сердца (ИБС) - до 51%. По данным эпидемиологических исследований, суммарная обращаемость в лечебно-про-филактические учреждения взрослого населения России с болезнями системы кровообращения достигает 6 на 1 тыс. жителей [1]. В связи с этим современная стратегия первичной и вторичной профилактики ИБС основана на коррекции факторов риска [2,3]. Наиболее часто изучаются факторы риска ИБС и атеросклероза. Они условно подразделяются на: - некорригируемые (возраст, пол, наследственность); - корригируемые - АД, курение, несбалансированное питание, ожирение, недостаточная физическая активность; - частично корригируемые - гиперлипидемия, снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), сахарный диабет, психоэмоциональное напряжение. Рассмотрим подробнее методы коррекции дислипидемии и ее влияние на прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. На сегодняшний день с целью лечения дислипидемии применяются различные препараты, однако главенствующую роль занимают статины. Целесообразность назначения статинов, особенно в качестве средств вторичной профилактики сердечно-сосудистых катастроф, очевидна, хотя в последнее время в литературе появляются противоречивые данные, что будет отражено позже. Сегодня статины используются для снижения смертности и улучшения прогноза у пациентов с ИБС или другими проявлениями атеросклероза, а также для лечения нарушений липидного обмена у больных с наследственными и вторичными дислипидемиями [4]. Всегда особо отмечается, что показания к назначению статинов должны определяться не столько концентрацией липидов в крови, сколько наличием клинически значимых проявлений ИБС и факторов риска неблагоприятного прогноза. К настоящему времени опубликованы результаты ряда многолетних наблюдений, нацеленных на первичную и вторичную профилактику осложнений атеросклероза у больных с ИБС. Представленные данные свидетельствуют, что применение статинов дает хороший клинический эффект. Статины открыли в середине 70-х гг. XX в., они были выделены из культуры грибов Aspergillus terrens. Пер-вым представителем данного класса лекарственных препаратов был ловастатин, разрешенный к клиническому применению в 1987 г. Механизм действия статинов Статины являются ингибиторами фермента ГМГ-КоА-редуктазы, катализирующего синтез эндогенного хо¬ле¬стерина в печени и дистальных отделах тонкой кишки, определяющего скорость синтеза холестерина на раннем этапе превращения гидроксиметил-глутарил-коэнзима-А в мевалоновую кислоту. При этом по принципу отрицательной обрат¬ной свя¬зи снижается концентрация холестерина в гепатоцитах [5]. В результате синтезируется больше белка для рецепторов ЛПНП, ранее подавляемого внутриклеточным холестерином (ХС). Количество ре-цепторов значительно увеличивается, что приводит к повышенному извлечению из крови ЛПНП и их предшественников - липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), т.к. рецепторы распознают апо В и апо Е, которые присутствуют в обоих липопротеидах. Это ведет к уменьшению содержания как ХС ЛПНП, так и общего холестерина (ОХС) в крови. Статины умеренно повышают уровень антиатерогенного ХС ЛПВП. Механизм этого эффекта препаратов остается до конца не изученным, высказывают предположения о прямом действии на синтез ЛПВП [6]. Также статины обладают рядом так называемых плейотропных эффектов: - противовоспалительное действие; - улучшение функции эндотелия; - антиагрегантный эффект; - торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки; - стимуляция фибринолиза; - антиоксидантный эффект. Эти эффекты не зависят от гипохолестеринемической активности статинов [7,8]. Статины также подавляют синтез важных провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли-a (ФНО-a), интерлейкина-1 (ИЛ-1), ИЛ-6 и ИЛ-8 [9,10]. Кроме того, статины нормализуют концентрацию триглицеридов у больных с гипертриглицеридемией. Препараты хорошо переносятся, и их применение характеризуется достоверными показателями безопасности. Клинические исследования у больных с ИБС и без нее, с высоким и с нормальным уровнем холестерина неизменно демонстрировали, что статины уменьшают относительный риск тяжелых осложнений ИБС приблизительно на 30%, при этом абсолютный положительный эффект сильнее выражен в группе больных с повышенным исходным риском. Такой результат объясняют положительным действием на липопротеины плазмы, на функцию эндотелия, на строение и стабильность бляшек, а также подавлением тромбоза и воспаления. Период полувыведения статинов не превышает 2 ч, за исключением аторвастатина и розувастатина, период полувыведения которых превышает 10-12 ч и 20-24 ч соответственно. На современном фармацевтическом рынке представлено большое количество различных статинов, однако наибольшей доказательной базой обладает симвастатин. Исследования, проведенные с целью его изучения, имели наибольший период наблюдения у наибольшего количества пациентов. Одним из первых крупных исследований с применением симвастатина стало двойное слепое плацебо-кон-тролируемое исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), в котором была изучена частота осложнений и смертность у 4444 больных ИБС в течение 5 лет [11]. В исследование были включены пациенты со стабильной стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда, уровнем холестерина 5,5-8,0 ммоль/л, которых рандомизировали на группы, получающие симвастатин или плацебо. В результате оказалось, что, в отличие от пациентов группы контроля, на фоне приема симвастатина уровень общего холестерина снизился на 25%, ЛПНП - на 35%, а уровень ЛПВП повысился на 8%. Выживаемость пациентов в группе симвастатина оказалась достоверно большей и составила 91,3%, причем особенно высоким данный показатель был в подгруппе больных старше 65 лет. Снижение общей смертности в группе симвастатина составило 42%, риска осложнений ИБС - 34%. В плацебо-контролируемое исследование HPS (Heart Protection Study) [12] включили 20 536 пациентов с ИБС и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (страдающих диабетом, перенесших инфаркт миокарда, инвазивные сердечно-сосудистые вмешательства, инсульт и др.), пациенты были разделены на группы, получающие либо симвастатин, либо плацебо. Уровень ОХ исходно должен был быть не ниже 3,5 ммоль/л. В результате в группе применения симвастатина было достигнуто достоверное снижение уровня липидов в крови. Убедительно было доказано снижение сердечно-сосудистой смертности у больных высокого риска. Исследование подтвердило, что на фоне приема симвастатина снижается смертность от любых причин (12,9% в группе симвастатина против 14,7% в группе плацебо, p=0,0003), коронарной смерти (5,7% против 6,9%, p=0,0005), нефатального инфаркта миокарда (8,7% против 11,8%, p<0,0001), нефатального инсульта (4,3% против 5,7%, p<0,0001). Также уменьшалась потребность в коронарной (р<0,0001) реваскуляризации. Многолетний прием симвастатина оказался безопасным. Так, риск развития миопатии составил 0,01%. Симвастатин эффективен как в виде монотерапии, так и в сочетании с секвестрантами желчных кислот, эзетимибом, никотиновой кислотой. В настоящее время лечение статинами позволяет достичь, вероятно, оптимального снижения уровня ХС ЛПНП, в то же время имеется существенный резерв по повышению уровня ХС ЛПВП, обеспечивающего обратный транспорт ХС из атеросклеротической бляшки; это может способствовать еще большему снижению частоты сердечно-сосу-ди-стых осложнений [13]. В исследовании ARBITER 2 (the Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol) к терапии симвастатином (20 мг/сут.) до-бав-ляли пролонгированную форму никотиновой кислоты (1,0 г/сут.), что повышало уровень ХС ЛПВП на 21% по сравнению с группой плацебо. Комбинированная терапия замедляла прогрессирование атеросклероза в сонных артериях у больных ИБС, имеющих сниженный уровень ХС ЛПВП [14]. Переносимость и безопасность максимально рекомендуемых доз симвастатина были изучены в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании CHESS (Comparative HDL Efficacy and Safety Study) у 917 пациентов в течение 6 мес. Резуль-таты исследования CHESS продемонстрировали, что симвастатин значительно увеличивает концентрацию ЛПВП и апо-АI. Подобная закономерность в исследовании прослеживалась в подгруппах пациентов как с исходно сниженным (менее 40 мг/дл), так и с нормальным уровнем ЛПВП, а также у больных с метаболическим синдромом. При оценке безопасности проводимой терапии было отмечено, что повышение уровня печеночных трансаминаз происходило крайне редко (0,4%) [15,16]. Таким образом, результаты уже ставших классическими исследований, таких как 4S, LIPID, HPS, CARE и т.д., продемонстрировавали, что с помощью статинов снижается уровень ХС и смертность от ИБС и сердечно-сосудистых осложнений на 25-40%. О необходимости применения статинов при ИБС указано как в российских, так и в американских и европейских рекомендациях, однако процент пациентов принимающих статины при ИБС, в России значительно ниже, чем в США и многих других странах Европы, что, по всей видимости, связано с низкой осведомленностью врачей и экономической ситуацией. На российском фармацевтическом рынке представлены симвастатины различных производителей. Приме-ром качественного препарата является Вазилип (фармацевтическая компания KRKA, Слове-ния). Доказа-тельная база по его эффективности и безо-пасности включает большое число исследований во многих медицинских центрах Европы на большом контингенте больных. Препарат зарегистрирован FDA в США, метод синтеза симвастатина, использованный при производстве Вазилипа, также получил патентную защиту в США. В России препарат зарегистрирован и разрешен к клиническому применению. По данным многоцентрового клинического исследования, проведенного в России, Вазилип при 12-не-дель-ном применении у 167 больных ИБС с первичной и комбинированной гиперлипидемией в течение 6 недель в дозе 20-40 мг/сут. показал выраженную гиполипидемическую активность. Препарат оказался эффективным у 96,3% пациентов. У 66,9% больных был достигнут целевой уровень ЛПНП. В процессе терапии не было отмечено тяжелых побочных реакций, опасных для здоровья больных. Отмена Вазилипа в связи с побочными явлениями потребовалась лишь у 2,4% пациентов [17]. Эта динамика вполне соответствовала данным, полученным при применении оригинального препарата. Таким образом, больные ИБС являются когортой высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска и нуждаются в назначении статинов для профилактики развития и прогрессирования атеросклероза и его осложнений. Решить столь масштабную и в медицинском, и в экономическом плане задачу позволит использование статинов в комплексной терапии больных ИБС. Это позиция продиктована экономической целесообразностью. При этом врачу практического здравоохранения, при необходимости назначении статинов и их выборе, целесообразно опираться на результаты научных исследований эффективности каждого из препаратов, и особое внимание уделять доказательной базе среди российских пациентов. Литература 1. Общая заболеваемость взрослого населения (18 лет и старше) по классам болезней за 2000-2004 гг. Российская Федерация // Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 2. Tonkin A.M. Clinical relevance of statins: their role in secondary prevention. Atheroscler Suppl. 2001 Feb;2(1):21-5. 3. Courville K.A., Lavie C.J., Milani R.V. Lipid-lowering therapy for elderly patients at risk for coronary events and stroke. Am Heart Hosp J.