Охлобыстин А.В. ММА имени И.М. Сеченова Пищеварительные ферменты - одна из наиболее часто используемых в гастроэнтерологии групп препаратов. Ферменты активно применяют в гастроэнтерологических клиниках, эти препараты, как безрецептурные, население привычно приобретает в аптеках. Ферментные препараты широко используются при различных расстройствах пищеварения, которые могут возникать при заболеваниях любого отдела желудочно-кишечного тракта. Нарушения переваривания и всасывания имеют сложный патогенез и развиваются под влиянием различных факторов, действующих на уровне просвета желудочно-кишечного тракта, его слизистой оболочки или сосудистого русла (рис. 1). Результатом возникших изменений является недостаточное поступление в организм жиров, белков, углеводов, витаминов, железа и др., однако чаще всего преобладает недостаточность всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Наиболее частыми причинами расстройств переваривания и всасывания пищи в практике гастроэнтеролога являются хронический гастрит с пониженной кислотообразующей функцией желудка, постгастрорезекционные расстройства, желчнокаменная болезнь и дискинезии желчевыводящих путей, хронический панкреатит. Мальдигестия/мальабсорбция, которая развивается при этих заболеваниях, проявляется похуданием больного, послаблением стула, а также вздутием живота, что может иногда вызывать сильные боли. Рис. 1. Основные факторы развития мальабсорбции Ферментная терапия является одним из наиболее важных компонентов лечения заболеваний, которые сопровождаются мальдигестией/мальабсорбцией. В настоящее время мировая фармацевтическая промышленность выпускает большое количество ферментных препаратов, которые отличаются друг от друга как дозой содержащихся в них пищеварительных ферментов, так и различными добавками (табл. 1). Препараты ферментов выпускаются в различной форме: в виде таблеток, порошка или капсул. Все ферментные препараты можно разделить на три большие группы: таблетированные препараты, содержащие панкреатин или пищеварительные ферменты растительного происхождения; препараты, в состав которых входят, помимо ферментов, другие дополнительные вещества, и препараты, выпускаемые в виде капсул, содержащих микрогранулы с энтеросолюбильной оболочкой. Препараты первой группы являются наиболее универсальным средством нормализации пищеварения в желудочно-кишечном тракте и могут использоваться в составе комплексной терапии при всех типах расстройств. Ферментные средства, содержащие чистый панкреатин имеют в своем составе протеазы, амилазу, липазу. Они эффективны в качестве заместительной терапии, а также для угнетения внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных с болевой формой хронического панкреатита. С пищеварительными ферментами растительного и грибкового происхождения было связано много надежд, особенно с учетом высокой кислотоустойчивости растительной и грибковой липаз. Однако в экспериментальных условиях бактериальная липаза оказалась в 75 раз менее эффективной, чем свиная [20] (стеаторею удавалось устранить назначением 18 мг фермента свиного происхождения или 240 мг бактериального фермента), в связи с чем эти препараты пока не находят применения в клинической практике. Ферментные препараты первой группы не влияют на моторику желудочно-кишечного тракта, секрецию желчи, функцию желчевыводящих путей. Желчь-содержащие препараты используют при состояниях, сопровождающихся снижением доступности пищевых веществ и нарушением солюбилизации жира. Эти препараты способствуют усилению продукции желчи и сока поджелудочной железы. Они показаны больным с расстройствами желудочной секреции (гипо- и анацидный хронический гастрит, состояния после резекции желудка). Желчь-содержащие препараты принимают по 1-3 таблетки во время или сразу после приема пищи, не разжевывая, 3-4 раза в день курсами до 2-х месяцев. Здоровые лица могут принимать их для купирования диспептических симптомов после переедания. Гемицеллюлаза расщепляет полисахариды и улучшает переваривание растительной пищи, поэтому препараты, в состав которых она входит, показаны в первую очередь здоровым лицам для купирования симптомов переедания. Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью применять у больных хроническим гепатитом или циррозом печени, так как желчные кислоты по энтерогепатическому пути поступают в печень, где подвергаются метаболизму, а также при холестатических заболеваниях, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях толстой кишки. Ферментные препараты, в состав которых входят пеногасители (симетикон или диметикон), более эффективно по сравнению с обычными средствами устраняют метеоризм, который встречается более чем у 85% пациентов с нарушениями пищеварения. Эти вещества уменьшают поверхностное натяжение пузырьков газа в просвете ЖКТ, которые при этом распадаются, затем поглощаются стенками кишечника и/или выводятся из организма за счет перистальтики. В результате уменьшается пенообразование и вздутие живота. Во многих случаях это значительно повышает качество жизни больного. Третья группа препаратов - капсулы, содержащие микрогранулы (микротаблетки) панкреатина эффективны при нарушениях гидролиза пищевых веществ (рис. 1), при этом они достоверно превышают по эффективности таблетки панкреатина обычных размеров. Особенность этих препаратов заключается в том, что содержащиеся в них ферменты высвобождаются только в щелочной среде тонкой кишки и таким образом избегают разрушения желудочным соком, что значительно повышает эффективность заместительной терапии при синдроме мальабсорбции/мальдигестии. Устойчивость препарата в кислой среде - очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов. Так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров в среднем выше на 20%, чем при применении обычного средства в такой же дозе. Однако у больных хроническим панкреатитом значительно снижена продукция бикарбонатов, что приводит к нарушению защелачивания в двенадцатиперстной кишке и нарушению активации принятых ферментов. Заместительная ферментная терапия при развитии экзокринной недостаточности поджелудочной железы необходима при различных заболеваниях, когда наступает атрофия более чем 90% паренхимы органа [18] (рис. 2), возникающая чаще всего на поздней стадии хронического панкреатита. Показаниями служат стеаторея (потеря жира с калом более 15 г/сут), прогрессирующее похудание, диарея, диспепсические симптомы. Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы до сих пор остается сложной задачей. В настоящее время наиболее устоявшимся можно считать проведение терапии по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя, соблюдение диеты с низкокалорийным содержанием жира и частым приемом небольших количеств пищи, заместительная терапия, борьба со стойким вздутием живота (вещества, поглощающие газ, прокинетики), купирование боли. Рис. 2. Этиология внешнесекреторной панкреатической недостаточности Размер частиц современных препаратов не превышает 2 мм, что обеспечивает одновременную эвакуацию пищи и ферментов. Как показывают результаты работы Halm U., Loser C. и соавт. (1999), дальнейшее уменьшение размера гранул не приводит к повышению эффективности переваривания пищи [13]. Современные исследования показывают, что пищеварительные панкреатические ферменты в традиционной - неэнтеросолюбильной форме обеспечивает купирование болей в период обострения [19]. Попадание ферментов ПЖ (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку разрушает рилизинг-пептиды секретина и холецистокинина и вызывает уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой органа. В результате повышается эффективность заместительной терапии, уменьшается или отпадает необходимость в назначении препаратов, блокирующих желудочную секрецию. Обратной стороной препаратов третьей группы является то, что ферменты не успевают активизироваться в двенадцатиперстной кишке - основном месте выработки регуляторных пептидов поджелудочной железы. Низкая активность протеаз в двенадцатиперстной кишке не позволяет прервать стимуляцию панкреатической секреции по механизму отрицательной обратной связи, не снижает давление в протоках и паренхиме поджелудочной железы. Высокое интрапанкреатическое давление считается основным механизмом развития интенсивной боли при хроническом панкреатите, в связи с чем капсулированные ферменты рекомендуют применять лишь в качестве заместительной терапии, а для купирования боли (особенно при внутрипротоковой гипертензии) - традиционные таблетки или порошок панкреатина. Ферменты третьей группы, активация которых происходит дистальнее двенадцатиперстной кишки, не оказывают существенного влияния на боль при ХП. Выбор ферментного препарата. Многие авторы сходятся в том, что выбор препарата для лечения тяжелой мальдигестии/мальабсорбции должен основываться на следующих показателях: высокое содержание липазы в препарате - до 30000 ед. на 1 прием пищи (поскольку при экзокринной панкреатической недостаточности переваривание жиров нарушается в первую очередь); наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком (основные составляющие ферментных препаратов - липаза и трипсин быстро теряют активность в кислой среде: липаза при рН < 4, трипсин при рН < 3; до попадания препарата в двенадцатиперстную кишку может разрушаться до 92% липазы); маленький размер гранул, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация из желудка препарата происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм); быстрое высвобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки; отсутствие желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции поджелудочной железы, что обычно нежелательно при обострении панкреатита; кроме того, высокое содержание желчных кислот в кишечнике, которое создается при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею). В последнее время широко стали использоваться препараты, в состав которых, помимо протеаз, амилаз и липаз входят панкреатин и диметикон, о фармакологическом действии этих компонентов указывалось выше. Одним из новейших представителей данной группы является препарат - Панкреофлат. Состав препарата указан в таблице 1. Содержание липазы в данном препарате 6500 ЕД, что свидетельствует о том, что Панкреофлат наиболее целесообразно применять у больных с хроническим панкреатитом с внешной секреторной недостаточностью легкой и средней степени тяжести. Комбинация панкреатина и пеногасителя делает целесообразным применение данного препарата у больных хроническим панкреатитом, сопровождающимся метеоризмом. Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и неадекватным назначением терапии больному (рис. 3). Рис. 3. Возможные причины неэффективности заместительной терапии панкреатической экзокринной недостаточности Адекватная терапия расстройств пищеварения требует использования не только высоких доз ферментных препаратов, но и правильного их применения. В тяжелых случаях режим дозирования ферментов препарата должен быть следующим: по 1-4 капсулы ферментного препарата при основных приемах пищи (в начале приема пищи) и 1 капсула (таблетка) при приеме небольшого количества пищи. Больному следует избегать употребления пищи, богатой клетчаткой, поскольку она снижает активность ферментов. Нередко высокая доза ферментов, поступающих в желудок, не обеспечивает желаемого результата: основные составляющие ферментных препаратов - липаза и трипсин быстро теряют активность в кислой среде, поэтому перед тем, как препарат попадет в двенадцатиперстную кишку, может разрушиться до 92% липазы. Поэтому эффективность ферментной терапии может быть повышена одновременным назначением антацидных или антисекреторных препаратов, но необходимо помнить, что даже невсасывающиеся антациды могут усиливать вздутие живота. В этом случае значительным преимуществом обладают ферментные препараты, содержащие в своем составе симетикон или диметикон. Побочные эффекты