Максутова Э.Л., Железнова Е.В., Соколова Л.В. НИИ психиатрии МЗ РФ, Москва ©GlaxoSmithKleine 2003 Возрастной патоморфоз клиники и течения эпилепсии, как известно, в значительной мере зависит от особенностей формирования отдельных структур развивающегося мозга и степени созревания соответствующих двигательных и психических функций. Наряду с эволютивной динамикой собственно эпилептических феноменов, наиболее заметно на этапе зрелости, в подростково–юношеском возрасте, претерпевают различную трансформацию сопутствующие психические отклонения, начиная с отдельных нарушений когнитивных функций до более выраженных признаков психическиго дизонтогенеза, включая умственное недоразвитие. При этом возраст дебюта болезни, та или иная форма детской эпилепсии, тяжесть течения и неэффективность противоэпилептической терапии, служат индикаторами прогноза не только собственно болезни, но и возможностей достижения полноценного психического функционирования. При дебюте эпилепсии в подростковом периоде риск более неблагоприятного течения болезни определяется не только большей частотой таких труднокурабельных форм, как юношеская абсансная эпилепсия, юношеская миоклоническая, эпилепсия с генерализованными судорожными припадками пробуждения и другие, но и возможностями их последующего синдромокинеза. Так, общими тенденциями для ряда форм детской эпилепсии являются присоединение новых типов припадков, как генерализованных, так и парциальных [2,4,5,19,20]. Между тем некоторые направления модификации клиники и течения эпилепсии в рассматриваемом возрасте зависят от ряда социо-психологических влияний, которым наиболее подвержены подростки. Речь идет о свойственных этому возрасту проблемах социализации - возникающих трудностях межперсональных отношений, доминировании реакций протеста, повышенных притязаниях, сензитивности, конфликтности. При растройствах влечений в этом возрасте легко развиваются синдромы зависимости, чему способствует не только незрелость психики, но и преобладание иммитационных форм поведения, особенно при наличии того или иного когнитивного дефицита, связанного с эпилепсией. Следует заметить, что как и у взрослых пациентов, страдающих эпилепсией, фактор дискриминации лежит в основе особой сензитивности этих лиц, и не случайно подростки легко поддаются внушению со стороны сверстников, которые предлагают свои способы времяпрепровождения. В этой связи повышается риск развития токсикомании, наркомании, увлечения азартными играми и другие болезни зависимости. Однако самостоятельный механизм по типу реакций ущербности в связи с припадками отличает от свойственных популяции подростков в целом те психологически понятные реакции на факт болезни, страх развития припадка в присутствии друзей, на улице, в школе и других общественных местах, а также компенсаторные реакции избегания, протеста или агрессии, которые лежат в основе дальнейшего формирования девиантного (асоциального) поведения. Завершение гормонального созревания может являтся источником психологических проблем на этапе аменореи, обусловленной как самой болезнью, так и противоэпилептическими препаратами или другими гормональными дисфункциями. В этом возрасте нередкими являются различные реактивные психопатологические проявления, по типу дистимий, депрессий или обсессивно-фобических расстройств, что усложняет клинику болезни (табл. 1). В отдельных случаях возникает риск суицидов. Все это требует своевременной диагностики и направленной терапии пациентов подросткового возраста. Актуальность дальнейшего исследования указанной проблемы диктуется наблюдаемым ростом числа дебютов эпилепсии в подростковом возрасте [1,4,5,17,20]. Нами в специализированной клинике для больных эпилепсией Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РФ обследована группа больных (54 подростка и юношей), в клинической картине болезни у которых имели место коморбидные психические расстройства. Использовались современные диагностические критерии эпилепсии и эпилептических припадков, а также психопатологические критерии идентификации когнитивных нарушений, личностных отклонений и непсихотических аффективных расстройств, в соответствии с разделом Международной классификации болезней Х пересмотра «Психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга - F.06-09». Преобладающей являлась криптогенная парциальная эпилепсия (36 больных), значительно реже имела место идиопатическая генерализованная эпилепсия (9), в том числе в форме юношеской миоклонической (4), юношеской абсансной (2) и эпилепсией с генерализованными судорожными припадками при пробуждении (3). Такое же количество (9) составили подростки с парциальной симптоматической эпилепсией. Обращает на себя внимание большой удельный вес ранних дебютов (у 5 больных начало болезни относится к возрастному диапазону от 1 года до 2 лет и 12 больных - от 2 до 5). В возрастном диапазоне от 5 до 11 лет начало заболевания имело место у 13 больных. Наибольшее число впервые заболело после 11 лет - 24 пациента. К моменту обследования давность заболевания составила: 2-3 года - 7 человек 4-7 лет - 9 человек 8-10 лет - 22 человека 11-12 лет - 11 человек 13-15 лет - 5 человек. Подобное распределение по длительности болезни может свидетельствовать о неблагоприятном течении и низкой эффективности применяемого лечения. Среди обследованных подростков - 29 мальчиков и 25 девочек, инвалиды детства - 2, во вспомогательной школе обучались 4 подростка, 2 находились на индивидуальном (домашнем) обучении. Таким образом, подавляющее число обследованных подростков оказались способными к обучению, хотя в связи с изменением состояния часть из них нуждалась в академическом отпуске и дополнительной помощи педагогов и родителей. Между тем, в связи с поведенческими проблемами, преимущественно у юношей, нередко возникали конфликты в школе с учителями или учениками, а также с родителями. В случаях асоциального поведения требовалось вмешательство милиции. По данным проведенного клинико-психопатологического и экспериментально-психологического обследования, каждый 4 пациент подросткового возраста обнаруживал разной степени выраженности когнитивные нарушения (24%), а каждый 5-й - личностные расстройства. Ретроспективно начальные признаки когнитивных нарушений можно отнести примерно к 8-9-летнему возрасту, в то время как риск формирования личностных расстройств относится преимущественно к 15-16 годам. Клинически указанный круг психопатологических личностных изменений включал аффективные расстройства (в форме дисфорий, склонности к конфликтам, протестным реакциям, агрессии), реже - аутоагрессии (обычно в форме шантажно-демонстративных суицидальных попыток). Для более позднего возрастного этапа типичными являются тревожные расстройства в виде необоснованных страхов или реальных опасений повторения припадков, а также колебания настроения со склонностью к депрессии. Имели место случаи фиксации страхов и опасений не выйти замуж из-за болезни, не иметь детей, в связи с другими ограничениями. У некоторых юношей и девушек аффективные расстройства по типу чередования гипотимии и гипертимных эпизодов напоминали по клинике биполярные фазы циклотимного круга. С учетом наблюдаемой у подростков атипии клиники болезни и анализа предшествующей терапии, с помощью которой достигался лишь частичный контроль над припадками и не удавалось предотвратить негативные тенденции болезни, с трансформацией генерализованных форм приступов в парциальные и нарастанием полиморфизма припадков, нами была отобрана группа подростков с резистентными течением эпилепсии (34 человека). Впервые этим пациентам была начата терапия Ламикталом, как средством первой линии выбора при эпилепсии с полиморфизмом припадков. Кроме того, ряд особенностей клиники болезни с большим удельным весом аффективных и других поведенческих расстройств и когнитивных нарушений - соответствовали спектру действия указанного препарата, с нормотимическим эффектом. Таким образом, стратегия лечения включала перевод больных не только на ранее не применявшийся препарат, несмотря на длительность болезни с резистентностью к терапии, но и направленное воздействие на коморбидные психические расстройства. Поскольку одним из критериев отбора пациентов в исследовательскую группу было отсутствие в анамнезе гепато-патологии, дерматологических расстройств и склонности к аллергическим реакциям, остальные 20 пациентов не были включены в программу терапии ламотриджином, и данные по динамике их состояния на фоне терапии другими антиконвульсантами использованы для сопоставления. Преобладание среди пациентов лиц с большой давностью болезни отражает не только в целом недостаточную эффективность ранее применявшихся препаратов, но и, видимо, не всегда адекватный их подбор. Так, среди подростков с абсансной эпилепсией обращало на себя внимание применение без достаточного эффекта монотерапии этосуксемидом в течение полугода и более, несмотря на отсутствие купирования приступов, в частности, у больных в возрасте от 11 до 14 лет. Инициальная политерапия двумя и более антиконвульсантами при миоклонической юношеской эпилепсии, без присоединения в терапевтическую схему вальпроатов, также не приводила у ряда пациентов к положительным результатам. Среди обследованного контингента больных лишь 17% (преимущественно с генерализованными судорожными припадками пробуждения) получали адекватные дозы вальпроатов в форме монотерапии. Чаще использовалась комбинация карбамазепина, дифенина и барбитуратов, при меньшем участии вальпроатов в терапевтической схеме. Это позволяет отводить собственно терапевтическому фактору определенную роль не только в формировании фармакорезистентности с полиморфизмом припадков, но и в развитии ряда психических (поведенческих) отклонений. По данным настоящего исследования, длительное применение барбитуратов могло оказать негативное влияние на когнитивные функции со снижением внимания и интеллектуальной продуктивности, а также замедленности реакций. С влиянием длительной и неэффективной терапии карбамазепином в сочетании с бензодиазепинами пациентов с полиморфными припадками, в том числе миоклоническими приступами, можно связать не только низкие результаты лечения собственно болезни, но и развитие на этом фоне адинамии, гипотимии, дистимии, а также тревожно-депрессивных расстройств. В этой связи вопросы безопасности противоэпилептической терапии являлись одной из главных задач настоящего исследования, где была предпринята попытка применения у подростков, страдающих эпилепсией, Ламиктала, известного как препарат не только широкого спектра действия, но и обладающего положительным влиянием на когнитивные функции и аффективную сферу [3,4,5,8,10,11,12,13,17,18,19,20]. Ламиктал в лечении эпилепсии в России используется более 10 лет. Опыт нашей клиники (около 7 лет) позволяет обобщить результаты терапии больных разных возрастных групп (более 250 пациентов), что дает возможность отдельно рассмотреть подростковую эпилепсию. Следует уточнить, что благодаря многочисленным исследованиям по безопасности Ламиктала и предотвращению самого опасного из его побочных явлений - синдрома Стивена-Джонсона и токсического эпидермоидного некроза за счет разработанной методики титрования Ламиктала, а также и более строгих критериев отбора пациентов, с исключением лиц с аллергологическим анамнезом или признаками недостаточности функции печени, - в настоящее время опасность этих осложнений резко сократилась, и не только при монотерапии указанным препаратом, но и в условиях его сочетания с другими антиконвульсантами, что в ряде случаев диктуется клиническими показаниями. В настоящее время можно считать установленным тот факт, что снижение темпов наращивания инициальных доз Ламиктала, с соблюдением последующего режима титрования, привело к сокращению в 10 раз числа токсических побочных реакций (B.Boourgeois, at al. 2002). Монотерапия Ламикталом проведена 10 подросткам, в двух вариантах: в качестве инициальной (5 больных, ранее не получав