Ситникова Е.П. Ярославская государственная медицинская академия Хроническая гастродуоденальная заболеваемость у детей за последние 30 лет увеличилась с 61,8-81,5 до 120-245,5, а в некоторых экологически неблагополучных регионах до 358,1-365,6 на 1000 [1, 2, 3]. При этом постоянно растет удельный вес тяжелых и осложненных форм, отмечается отчетливое омоложение патологии. Эрозивные и язвенные поражения (ЭЯП) составляют в ее структуре до 2,2-4,5% [1,2]. Несмотря на открытие новых этиологических и патогенетических механизмов ЭЯП желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), заболевания остаются мультифакторными. При этом существенную роль играют наследственная отягощенность, хроническая патология родителей, нарушение режима и качества питания, стрессовые ситуации в семье и школе, неблагоприятный экологический фон [2,4,5]. Патогенез деструктивных заболеваний гастродуоденальной зоны обусловлен нарушениями функций, прежде всего секреторной и моторной [2,6,7,8]. В их основе лежат регуляторные расстройства, затрагивающие корковые и подкорковые центры, вегетативную нервную систему (ВНС), периферический нервно-рецепторный аппарат желудка с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ. Но если непосредственная роль ВНС в формировании ЭЯП желудка и ДПК, в том числе и у детей, достаточно хорошо описана [4,6,9,10], то нарушения нейрогуморальной регуляции пищеварения находятся в стадии изучения. Между тем нейромедиаторы (катехоламины, серотонин, гистамин, брадикинины и др.) играют в этом процессе сложную роль, о чем свидетельствует открытие все большего количества этих веществ, общих для мозга и желудка [5,7,11,12,]. Длительно циркулируя в кровеносном русле, они оказывают не только прямое воздействие на чувствительные рецепторы органов и тканей, но и регулируют деятельность гипофиза и структур ретикулярной формации [13], а также формируют долговременное стрессовое состояние [8]. В терапевтической практике доказана роль некоторых из них (адреналина, норадреналина, глюкокортикоидов) в формировании разных топических вариантов язвенной болезни [14,15]. В экспериментальных условиях установлено, что для развития определенной деструктивной патологии важно не просто содержание, а соотношение этих веществ и их метаболитов [11,12]. Хотя деструктивные заболевания гастродуоденальной области часто объединяют в одну группу, они имеют существенные патогенетические и клинические отличия. Можно предположить, что эти отличия, а значит, глубина и степень поражения морфологических субстратов, связаны с характером повреждения механизмов нейрогуморальной регуляции, тем более что в растущем организме ребенка эти механизмы носят сложный и подвижный характер. Целью настоящего исследования было установление особенностей клиники, состояния вегетативного гомеокинеза и соотношения нейромедиаторов плазмы крови у детей с ЭЯП гастродуоденальной зоны в зависимости от формы заболевания и характера морфологических изменений. Материал и методы исследования Основную группу составили пациенты с эрозивными гастродуоденитами - 33 и язвенной болезнью ДПК - 24 ребенка, находившиеся на стационарном лечении в 1999-2002 гг. Верификация диагноза проводилась по ФГДС с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием, рН-метрией («Гастроскан-5М»), УЗИ органов брюшной полости. Группа сравнения была представлена 25 детьми в возрасте 11-15 лет без гастроэнтерологических жалоб и анамнеза, проходившими обследование в рамках диспансеризации или для оформления в учреждения социального обеспечения. Функциональное состояние автономной нервной системы оценивалось, согласно классическим представлениям [9,16], путем определения трех интегральных составляющих вегетативного гомеокинеза: исходного вегетативного тонуса (ИВТ); вегетативной реактивности (ВР); вегетативного обеспечения деятельности (ВОД). Определение содержания гистамина (ГТ) и серотонина (СТ) плазмы крови, а также их синтезирующих и инактивирующих ферментов проводилось спектрофлюориметрическим способом по методике Л.Я. Прошиной [17] с использованием стандартных проб: гистамин дигидрохлорида («Fluka», Швейцария) и серотонин креатинсульфата («Reanal», Венгрия). Уровень катехоламинов (адреналина, норадреналина и дофамина) определялся при окислении йодом с образованием флюоресцирующих продуктов [18]. Определение показателей кининообразующей системы крови (содержание калликреина, прекалликреина, свободных кининов и ингибиторов калликреина) проводилось по биохимически-спектрофотометрическому методу Т.С. Пасхиной [19,20]. Математическая обработка результатов исследований проведена методом вариационной статистики и корреляционного анализа. Результаты исследования Средний возраст больных язвенной болезнью (ЯБ) составлял 12,8±1,0 лет, детей с эрозивным гастродуоденитом (ЭГД) - 12,4±0,5 лет. Мальчики и девочки с ЯБ представлены поровну лишь в возрастной группе от 12 до 14 лет (рис. 1), до 11 лет достоверно преобладают девочки (р<0,005), после 14 - мальчики (р<0,05). Такие возрастные особенности связывают с изменением гормонального фона у девочек в период полового созревания [1]. При ЭГД отмечаются другие возрастные закономерности: достоверное преобладание мальчиков в группе от 9 до 11 лет (р<0,05). Рис. 1. Распределение детей с язвенно-эрозивными поражениями желудка и ДПК по возрасту и полу Оценка кислотообразующей функции желудка при 2-х часовой рН-метрии выявила высокий удельный вес гиперацидных состояний с декомпенсацией ощелачивания (51%) в группе детей с ЭЯ процессами. Субкомпенсация отмечалась в 28% случаев, компенсация - у 14% пациентов. У 4 детей (7%) отмечено нормацидное кислотообразование. Эндоскопически при эрозивных ГД выявлялись неполные множественные эрозии (от 2 до 6) с локализацией в антральном отделе и луковице ДПК, преимущественно в передней стенке. При ЯБ на слизистой луковицы ДПК обнаруживались глубокие единичные дефекты слизистой размером от 0,5 до 2,0 см. Постъязвенная деформация ДПК отмечена у 2 детей (8,3%). У всех детей определялись признаки активного хронического гастрита (ХГ) и дуоденита (ХГД), в том числе и морфологические. Общая инфицированность НР по результатам гистологического исследования составила 78,9% (45 человек), при ЯБ - 83,3% (20 детей), при ЭГД - 75,8%. Проведенный корреляционный анализ позволил выделить ряд значимых факторов пре-, интра- и постнатального онтогенеза: частая заболеваемость язвенной болезнью родственников 1-3 степени родства (r=+0,43; р<0,001); возраст матерей на момент родов 30 лет и более (r=+0,36; р<0,001); анемия во время беременности (r=+0,29; р<0,05) и нефропатия второй половины (r=+0,32; р<0,001). Выявлена прямая корреляционная зависимость с асфиксией в родах (r=+0,50; р<0,005), ранним искусственным вскармливанием (r=+0,34; р<0,001), частыми срыгиваниями и неустойчивым стулом на первом году жизни (r=+0,27; р<0,05). В возрасте старше года - большое количество острых заболеваний пищеварительного тракта (r=+0,27; р<0,05). Преобладали пациенты с длительным, более трех лет, гастроэнтерологическим анамнезом (r=+0,35; р0,05). Вместе с тем почти у половины больных имело место малосимптомное течение заболевания, когда деструктивные дефекты СО обнаруживались у пациентов, не предъявлявших жалоб, при проведении контрольных ФГДС. Основной жалобой большинства детей были боли в животе. Для эрозивно-язвенных заболеваний характерны поздние (44%) и ночные боли (14%). Голодные боли отмечались у 15 больных (62,5%) с ЯБ и 16 пациентов с ЭГД (48,5%). Ночные боли у детей с ЯБ встречались почти в два раза чаще. Высок удельный вес сочетанных болей (45,6%). Преобладали длительные умеренные (42,1%), а также выраженные кратковременные боли (10,5%). Приступообразные боли нередко (21,1%) сопровождались выраженными вегетативными реакциями (преимущественно у детей с ЭГД). Наряду с болевым синдромом у детей с ЯБ чаще отмечались диспепсические явления (тошнота у 8, изжога у 13, отрыжка у 14 больных), у детей с ЭГД соответственно у 3, 16 и 8 пациентов. В возрасте до 11 лет наблюдалось снижение аппетита (14%), в подростковом возрасте достоверно чаще встречались изжога (50,9%) и запоры (17,5%). Синдром хронической неспецифической интоксикации также чаще выявлялся у больных ЯБ. В качестве сопутствующей преобладала функциональная патология желчевыводящих путей (15 человек или 26,3%) и поджелудочной железы (соответственно 8 или 14%), а также дисбактериоз кишечника (6 или 10,5%). У 4 детей (7%) были выявлены нарушения осанки, у 3 (5,3%) - увеличение щитовидной железы 1-2 степени. Все пациенты осматривались психотерапевтом. Обращает на себя внимание множество выявленных отклонений в психоэмоциональной сфере детей основной группы: эмоциональные расстройства детского возраста (15,8%); девиантное поведение, фобические тревожные расстройства и нарушения социального поведения - также у 15,8% детей. Т.е. каждый третий ребенок нуждался в коррекции поведенческих реакций. Анализ показателей ИВТ (рис. 2) продемонстрировал увеличение тонуса парасимпатического отдела, что выразилось в достоверном (более чем двукратном) учащении случаев ваготонии среди этих больных (как с ЯБ, так и с ЭГД) по сравнению со здоровыми - 70% и 68% против 26% соответственно (р<0,001). Рис. 2. Распределение детей с деструктивными поражениями желудка и ДПК по типу ИВТ В дополнение к клинической оценке исходного вегетативного тонуса для характеристики функционального состояния автономной нервной системы использовался метод вариационной пульсографии по Р.М. Баевскому с расчетом важнейших параметров [4]. Такие показатели кардиоинтервалографии, как величина моды (Мо) и амплитуда моды (АМо), у большинства пациентов не выходили за пределы «физиологического коридора». При оценке индекса напряжения (ИН) больные дети с ЭГД и ЯБ имели в равных долях ваготоническую и нормотоническую направленность вегетативного статуса (по 40%), в то время как при определении ИВТ с помощью таблиц выявлялось значительное достоверное преобладание ваготонической направленности. Наиболее отчетливо индекс напряжения менялся (в сторону нарастания) при увеличении стажа заболевания. Результаты оценки вегетативной реактивности показывают, что у подавляющего числа больных она была инвертирована (рис. 3), причем у 58% (ЯБ) и 69% (ЭГД) - в сторону преобладания гиперсимпатикотонического варианта (р<0,001), что свидетельствует о напряженности адаптационно-компенсаторных механизмов. У 20% детей отмечались асимпатикотоническая и симпатикоастеническая ВР, указывающие на их истощение. Только в 19 и 12% случаев у этих больных обнаружен нормальный тип ВР, тогда как у здоровых детей этот тип ВР представлен значительно чаще (59%). Рис. 3. Типы вегетативной реактивности у детей с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны У подавляющего большинства больных (более 2/3) ВОД было нарушено. Преобладал недостаточный вариант ВОД, тогда как избыточный вариант обеспечения наблюдался у единичных пациентов. Содержание катехоламинов (КА) плазмы крови в группе пациентов с ЯБ существенно отличалось как от больных с ЭГД, так и от показателей здоровых детей (рис. 4) Активность КА-ергической системы нарастала по мере углубления степени поражения СО. Так, при ЭГД наблюдалось повышение концентрации как адреналина (АД), так и норадреналина (НА) в крови в 2,7 и 1,7 раза соответственно на фоне сохранения уровня дофамина (ДА). Соотношение АД/НА повышалось в 1,6 раза, что является свидетельством преобладания адреналового звена САС. После лечения уровень катехоламинов в плазме крови снижался, особенно АД, не достигая, однако, показателей здоровых детей (р<0,05). Соотношение АД/НА возвращалось к норме. Рис. 4. Содержание катехоламинов в крови больных с эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны При язвенной болезни на фоне обострения содержание АД и НА в крови также резко повышалось (р<0,001), особенно АД, но падала концентрация ДА (р<0,05). В период ремиссии у больных с ЯБ сохранялась адреналинемия, превышая норму в 2 раза. Но резко увеличивался уровень ДА (в 1,5