Уметалиев Ю.К. Национальный хирургический центр Республики Кыргызстан, Бишкек Основная задача, которая ставилась в нашем исследовании: проанализировать частоту, структуру ошибок и осложнений при осложненном остром аппендиците. Изучить предпосылочные причинные факторы диагностических и тактико-технических ошибок до и после операции при осложненном остром аппендиците, а также определить их значимость. Именно на этой основе составить системно-информационное представление проблемы осложненного острого аппендицита, сутью которого является: повышение эффективности диагностических и хирургических решений у больных с осложненным острым аппендицитом; организационная, тактическая и техническая профилактика ошибок и осложнений при остром аппендиците; изучение структуры заболеваемости, характера удельного веса различных осложнений и ошибок при остром аппендиците. Были проанализированы данные о 146080 больных осложненным острым аппендицитом в республике. Для выявления перспективных направлений развития экстренной хирургической службы на местах, а также планирования охраноспособных решений по диагностике и оперативному лечению осложненного острого аппендицита необходимо было сформировать системно-информационное представление обо всем комплексе проблем, связанных с этим заболеванием. Системно-информационная модель представляет собой цепь постановочных задач и особенностей их решений. Логическая программа содержала числовые значения 48 наиболее важных интегративных факторов. Расчет числовых значений коэффициента корреляции и соответствующих факторных нагрузок по классическому методу главных факторов производился на ЭВМ с последующей проверкой достоверности результатов по критерию c2. Сведения о больных, диагностические ошибки у которых анализируются в исследовании, получены в лечебных учреждениях областей, городов и районов Кыргызской Республики за 1986-95 гг. Большинство больных, поступивших в клинику неотложной хирургии ГКБ № 2 (ныне НХЦ) за 1986-98 гг., обследовались автором лично. По результатам ежегодного отчета по МЗ КР за период с 1989 по 1995 год у 1125 больных острый аппендицит не был распознан при осмотре на дому и в амбулаторно-поликлинических учреждениях. 1109 больных в последующем в различные сроки подверглись операции, и у всех диагноз острый аппендицит подтверждался. Лишь у 16 больных из-за периаппендикулярного инфильтрата аппендэктомия была отложена. У 386 больных (34,3%), фактически страдающих острым аппендицитом, заболевание ошибочно признавалось за пищевую токсикоинфекцию. Среди других ошибочных диагнозов: острая дизентерия - у 12,6% больных, острый гастрит - у 28,5%, грипп, ОРЗ, пневмония - у 25,3%. ОИМ, инфекционный гепатит, фолликулярная ангина и некоторые другие инфекционные и внутренние заболевания симулировали острый аппендицит у 11,9% больных. Таким образом, почти у 2/3 больных ошибочно подозревалась пищевая токсикоинфекция и гастриты, а у 1/4 больных - острые вирусные заболевания и воспаление легких. Диагностические ошибки допущены на догоспитальном этапе участковыми терапевтами у 22,7% больных, участковыми педиатрами - у 10,6%, врачами станций (отделений) скорой медицинской помощи - у 46,9%, хирургами поликлиник - у 3,3%, фельдшерами станций (отделений) скорой медицинской помощи - у 8,7%, работниками фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов - у 7,8% больных. Итак, почти у половины больных диагностические заблуждения допускались у врачей станции скорой помощи. Объяснение этому находит, по всей вероятности, не только кратковременность наблюдения за больным, но и слабая диагностическая тактика в бригадах скорой помощи. Между тем ошибки в распознавании острого аппендицита на догоспитальном этапе было бы неправильно сводить только к недостаточной подготовке в вопросах диагностики острой хирургической патологии работающих здесь медицинских работников. Даже если бы всех заболевших на дому или в поликлинике осматривали опытные хирурги, диагностические ошибки все равно имели бы место. И дело не только в том, что на догоспитальном этапе ограничены возможности диагностики любого заболевания, но и в том, что определяющими и направляющими действия врача, осматривающего больного в этих условиях, могут стать отдельные симптомы, схожие с симптомами инфекционных или внутренних заболеваний. Не только участковые терапевты, участковые педиатры, но и хирурги поликлиник иногда переоценивают симптомы, характерные для острых инфекционных заболеваний. На ранних этапах заболевания острый аппендицит трудно распознать, когда отсутствуют необходимые для формирования диагноза звенья - классические симптомы, известные медицинским работникам со студенческих лет. Так, принято считать, что для острого аппендицита характерны боли в правой подвздошной области. Симптому же Кохера-Волковича часто не придается должного значения. Между тем, судя по нашим данным, этот симптом наблюдался у 52,8% больных, то есть более чем у половины всех больных. Среди факторов, обусловливающих атипичное течение заболевания и приводящих к диагностической ошибке, особое место занимают такие симптомы, как многократная рвота - у 21,3%, жидкий стул - у 11,6% больных. Считаем возможным утверждать, что при правильной оценке жалоб и анамнеза заболевания диагностическая ошибка при остром аппендиците у большинства больных может быть предотвращена. Этому существенно способствовало бы принятие положения, предписывающего всех, у кого подозреваются острые кишечные инфекции, считать условно больными острыми хирургическими заболеваниями, проводить соответствующее обследование и обязательно привлекать хирурга. Говоря о диагностических ошибках, допускаемых в приемных отделениях больниц, хотелось бы подчеркнуть важность этой структуры больниц в профилактике диагностических ошибок у больных, в том числе и при остром аппендиците. Врачи приемных отделений больниц так же, как и врачи, работающие на участках, в поликлиниках, на станциях и отделениях скорой медицинской помощи, проявляют неоправданное тяготение к диагнозам инфекционных и некоторых внутренних заболеваний. Так, в приемных отделениях больниц не вызвал сомнений диагноз пищевой токсикоинфекции в 30,2% случаев. Почти столь же убедительными были для врачей приемных отделений и диагнозы других заболеваний. Достаточно сказать, что из всех 1125 больных, доставленных в приемные отделения с различными ошибочными диагнозами, последние не изменены у 78,6%. То есть более чем у 2/3 больных врачи приемного отделения «шли на поводу» направительного диагноза. Частота отвергнутого, но, по сути, правильно установленного на догоспитальном этапе диагноза острой хирургической патологии составила при остром аппендиците 6%, а частота изменений ошибочного диагноза на истинный в результате обследования в момент госпитализации больных с острым аппендицитом - 9,6%. Врачами приемного покоя больниц отказано в госпитализации 4,9% больным с острым аппендицитом, доставленным с диагнозами острой абдоминальной патологии. Так же, как и на догоспитальном этапе, основными ошибочными диагнозами были - пищевая токсикоинфекция, дизентерия, гастрит, грипп, ОРЗ, пневмония. При этом выявлена определенная зависимость диагностической ошибки от специальности врача, осматривающего в приемном отделении больного. Так, инфекционисты приняли острый аппендицит за пищевую токсикоинфекцию у 54,4% больных, за острую дизентерию - у 44,1%, тогда как терапевты признали острый гастрит - у 50,2% больных, фактически страдавших острым аппендицитом. Итак, тенденция тяготения к диагнозу «своей» патологии налицо, что свидетельствует об отсутствии настороженности врачей нехирургического профиля по поводу острой хирургической патологии. На таком фоне сами хирурги не распознали острый аппендицит у 18,2% больных, к осмотру которых привлекались. Хотя у этих пациентов на фоне многократной рвоты, жидкого стула, либо кашля, насморка и болей в боку все же имелись основные признаки острого аппендицита (острое начало заболевания, боли в животе, повышенная температура тела, рвота, тошнота).