Рожинская Л.Я. Эндокринологический научный центр РАМН, Москва Соли кальция В человеческом организме содержится приблизительно 1000 г кальция, из них около 99% находится в скелете в форме гидроксиапатита и 1% содержится в экстрацеллюлярной жидкости и мягких тканях. Размер костей, а также масса костной ткани генетически запрограммирована. Однако нормальная масса кости может быть достигнута и сохранена рациональным питанием, адекватной физической активностью, отказом от некоторых вредных привычек и добавками к рациону солей кальция. Адекватное потребление кальция в детстве и подростковом возрасте является наиболее важным фактором для достижения оптимальной массы костей и их размера [5]. В человеческом организме содержится приблизительно 1000 г кальция, из них около 99% находится в скелете в форме гидроксиапатита и 1% содержится в экстрацеллюлярной жидкости и мягких тканях. Размер костей, а также масса костной ткани генетически запрограммирована. Однако нормальная масса кости может быть достигнута и сохранена рациональным питанием, адекватной физической активностью, отказом от некоторых вредных привычек и добавками к рациону солей кальция. Адекватное потребление кальция в детстве и подростковом возрасте является наиболее важным фактором для достижения оптимальной массы костей и их размера [5]. В 1994 г. Национальный Институт Здоровья США провел конференцию по оптимальному потреблению кальция с привлечением экспертов из разных областей медицины. В результате обсуждения и экспертной оценки проведенных ранее исследований было выработано соглашение и сформулированы рекомендации по оптимальному потреблению кальция [26]. Различные количества потребляемого кальция необходимы для достижения нормальной пиковой костной массы (МПКТ), ее сохранения и минимизации костных потерь в среднем и пожилом возрасте (профилактики остеопороза). Обоснование рациональных норм потребления кальция в различные возрастные периоды. Отложение кальция в кость в предподростковом возрасте составляет 140-165 мг в день и возрастает до 400-500 мг в пубертатный период. Фракционная кишечная абсорбция кальция очень эффективна и оценивается приблизительно в 40%. Пик массы кости у взрослого преимущественно достигается к 20 годам, хотя и дальше на протяжении всей третьей декады жизни идет небольшое дополнительное накопление массы кости. Ряд исследователей выявили небольшую, но положительную связь между потреблением в течение жизни кальция и массой кости у взрослого. V. Matkovic и R.P. Heaney [21] проанализировали взаимосвязь между балансом кальция и его потреблением у 519 субъектов от рождения до 30 лет. Главной детерминантой баланса кальция оказалось его потребление. В период подросткового возраста баланс кальция увеличивался и был положительным при его потреблении 1500 мг в день, что приводило к увеличению пика костной массы. Особенно важны добавки кальция у девочек и молодых женщин 12-19 лет, так как показано, что среднее потребление кальция у них менее 900 мг в день недостаточно для набора оптимальной пиковой костной массы в будущем. 5-летнее проспективное исследование у 156 молодых женщин (21-30 лет) вне периода беременности и по окончании линейного роста показало, что на массу кости положительно влияют умеренное увеличение потребления кальция при отрегулированном потреблении белка, умеренная физическая активность и прием оральных контрацептивов [29]. У женщин увеличивается потребность в солях кальция во время беременности и лактации. Плод аккумулирует примерно 30 г кальция из материнского скелета, который в основном откладывается в скелет плода в третьем триместре беременности. Во время лактации 160-300 мг материнского кальция ежедневно теряется с молоком. Динамические исследования у здоровых женщин показали быструю потерю массы кости во время лактации, затем следует быстрое восстановление после прекращения кормления грудью и возобновления менструаций. Тем не менее женщинам в эти периоды жизни рекомендуется 1200 мг кальция в день, а лактирующим молодым женщинам (до 22-24 лет) до 1500 мг кальция [26]. У женщин после наступления менопаузы увеличивается скорость резорбции костной ткани, уменьшается масса кости. Большинство исследователей считает адекватным в постменопаузе потребление кальция 1500 мг, а при заместительной терапии эстроген-гестагенными препаратами - 1000 мг кальция в день. Однако не все авторы разделяют это мнение, полагая, что повышенное потребление кальция не предупреждает потери массы кости и переломы костей, а суточное потребление кальция в количестве 400 мг при 20% его абсорбции дает такой же результат, как 1000 мг при 8% абсорбции [17]. Несколько проспективных и одномоментных исследований показали, что риск переломов бедра у мужчин имеет отрицательную корреляцию с потреблением кальция. В исследованиях указывается, что оптимальное потребление кальция для мужчин составляет 1000 мг в день. У мужчин и женщин старше 65 лет чаще всего содержание кальция в рационе составляет не более 600 мг в сутки. Более того, кишечная абсорбция кальция, как правило, снижена из-за дефицита половых стероидов и снижения продукции почками активного метаболита витамина D - кальцитриола. У пожилых людей оптимальное потребление кальция после 65 лет должно быть 1500 мг в день. Современные научно-обоснованные данные по оптимальному потреблению кальция, рекомендованные Национальным Институтом здоровья США [26], представлены в таблице 1. Вышеуказанное оптимальное потребление кальция может рассматриваться, как мера первичной профилактики остеопороза, которая должна начинаться с подросткового возраста (т. е. с периода набора максимальной пиковой костной массы), продолжаться в зрелом возрасте и усиливаться у пожилых. Необходимо учитывать тот факт, что реальное потребление кальция с пищей в последние годы уменьшается: например, в США оно снизилось с 840 мг в 1977 г. до 634 мг в 1992 г. Особенно тревожна ситуация среди девушек 15-18 лет, у которых содержание кальция в пище в среднем составило 602 мг в день, и только 2% лиц из этой группы получало достаточное количество кальция [26]. Какие факторы способствуют лучшей усвояемости солей кальция? Главным фактором, способствующим повышению всасывания кальция в тонкой и толстой кишках, является активный метаболит витамина D - кальцитриол. В его отсутствии может быть абсорбировано только 10% поступающего в организм кальция. Дефицит половых гормонов ассоциируется с высоким риском развития ОП у женщин и мужчин. Низкое потребление кальция усугубляет последствия гормональной недостаточности. Абсорбция кальция наряду с эстрогенами увеличивается под влиянием гормона роста, инсулиноподобного ростового фактора I, паратиреоидного гормона. В аналитическом обзоре, посвященном усвояемости кальция в условиях разной кислотности в желудке, показано, что у различных групп пациентов (стариков, больных, получающих высокие дозы противоязвенных препаратов, у пациентов с ахлоргидрией) наиболее эффективная абсорбция карбоната кальция происходит при условии его приема вместе с пищей, даже в отсутствие базальной секреции соляной кислоты в желудке [16]. Роль солей кальция в профилактике ОП. Имеются данные, что добавки кальция могут уменьшить минимальную дозу эстрогена для сохранения и поддержания массы костной ткани у женщин в постменопаузе. С другой стороны, большинство исследователей считают, что только добавки кальция не могут предотвратить потерю массы кости в постменопаузе. По данным R. Hеaney [13], в течение первых 5 лет менопаузы потери массы кости главным образом обусловлены резким снижением секреции эстрогенов, а не дефицитом кальция, который также может присутствовать. В работе I.R. Reid и соавт. [31] было показано (750 мг кальция в рационе и 1000 мг добавка кальция или плацебо), что в контрольной группе потери массы костной ткани во всем скелете составляли 1% в год, а в исследуемой группе почти в два раза меньше. В другой работе этого автора [32] представлены результаты 4-летнего плацебо-контролируемого исследования по применению 1000 мг кальция у 84 женщин в менопаузе: отмечено достоверное уменьшение скорости потери массы кости в группе пациентов, получавших кальций при измерении МПКТ как во всем скелете, так и в шейке бедра и большом вертеле. В исследовании Recker и соавт. [30] продемонстрировано снижение частоты переломов позвонков на 45% у пожилых женщин, принимавших 600 мг кальция, при сравнении с группой плацебо. Результаты наших исследований по профилактике костных потерь в позвонках и проксимальных отделах бедренной кости у женщин с остеопенией в первые 15 лет постменопаузы с помощью 1000 мг кальция и 400 МЕ витамина D3 (2 таблетки Кальций-Д3 Никомед) ежедневно в течение года продемонстрировали достоверные различия между МПКТ измеряемых отделов скелета у женщин, получавших терапию, при сравнении с группой наблюдения (табл. 2) [2]. Таким образом, приведенные выше данные подтверждают роль солей кальция в замедлении потерь массы кости и даже в уменьшении частоты переломов костей. Также все авторы отмечают безопасность профилактики солями кальция и небольшую стоимость лечения. Значение солей кальция в терапии ОП. К настоящему времени установлено, что самостоятельной роли в лечении ОП препараты кальция не играют. Тем не менее практически ни одна терапевтическая программа не планируется без назначения солей кальция. Это обусловлено, с одной стороны, гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов (кальцитонинов, бисфосфонатов, иприфлавона), с другой - возможными нарушениями минерализации костной ткани при использовании фторидов, бисфосфонатов первого поколения. При назначении вышеуказанных препаратов дополнительно применяют не менее 500 мг кальция. При лечении активными метаболитами витамина D соли кальция либо не добавляют, либо дают в половинной дозе. Каков риск, связанный с повышенным потреблением кальция? Эффективность абсорбции кальция уменьшается при увеличении потребления его, поэтому этот защитный механизм снижает возможность кальциевой интоксикации. Однако адаптивный механизм может не срабатывать при дозе кальция более 4000 мг в день [21]. При передозировке кальция возможны гиперкальциемия, гиперкальциурия, образование конкрементов в почках и эктопическое отложение кальция в различных органах. Вместе с тем, во всех проводимых исследованиях, где добавки кальция не превышали 1500-2500 мг, не отмечено образования камней в почках и других осложнений [7,26]. Более того, имеются немногочисленные сообщения о популяционных исследованиях, в которых отмечалось, что высокое потребление кальция у мужчин имеет связь с уменьшением риска образования камней, а также об обратной зависимости между уровнем артериального давления и количеством потребляемого кальция. Так в проспективном исследовании G.C.Curban и соавт. [8] , включившем 45000 мужчин, было показано, что потребление кальция менее 850 мг в сутки достоверно повышало риск образования камней в почках. Анализ результатов 12-летнего наблюдения за женщинами, участвовавшими в исследовании Nurses Health Study [9], выявил, что более высокое потребление кальция или назначение солей кальция коррелировало с низкой распространенностью камнеобразования в почках. Этими же авторами было показано, что прием солей кальция между приемами пищи не оказывает защитного действия в отношении формирования оксалатных камней, а назначение кальция во время еды блокирует образование оксалатов. Каковы пути для достижения оптимального потребления кальция? Имеются три возможности: продукты для ежедневного использования, продукты, обогащенные кальцием, и добавки солей кальция. В реальной жизни для профилактики и лечения ОП предпочтительны рациональное питание и препараты кальция. Кальциевые добавки применяются как в виде отдельных солей кальция, так и в форме комбинированных препаратов. В таблице 3 показано содержание кальция в различных его солях. Как видно из таблицы, менее всего кальция содержится в широко распространенном в России глюконате кальция, наибольшее содержание - в карбонате. Для профилактики и лечен