Сидоренко С.В. Государственный научный центр по антибиотикам, Москва Часть I см. РМЖ т.11, №2, стр. 98-102. Анализ спектра антибактериальной активности хинолонов, приведенный в предыдущей публикации, позволяет разделить эти препараты на три основные группы. Обладающие узким спектром активности в отношении ограниченного круга грамотрицательных микроорганизмов. Обладающие широким спектром активности в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов и незначительной активностью в отношении грамположительных. Обладающие широким спектром активности в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов («респираторные» или «антипневмококковые» фторхинолоны). Приведенное разделение нельзя рассматривать, как классификацию хинолонов, однако оно имеет практическое значение для определения места отдельных препаратов в клинической практике. Инфекции мочевыводящих путей С точки зрения выбора оптимальных средств для антибактериальной терапии среди инфекций мочевыводящих путей принято выделять: - острые неосложненные инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у женщин; - острый неосложненный пиелонефрит; - осложненные инфекции мочевыводящих путей; - бессимптомная бактерийурия; - рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Представленная классификация не заменяет традиционные клинические диагнозы. Ее разработка и внедрение были связаны с необходимостью выделения однородных групп больных для включения в клинические испытания. В острые неосложненные инфекции нижних отделов мочевыводящих путей (МВП) у женщин входит одна нозологическая форма - острый цистит. Однако использовать эти термины, как синонимы, нельзя, поскольку в части случаев острый цистит может развиваться и протекать на фоне осложняющих (предрасполагающих) факторов. К осложняющим факторам относят анатомо-физиологические дефекты МВП, мочекаменную болезнь, катетеризацию мочевого пузыря, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, гормональные нарушения и др.). При отсутствии осложняющих факторов патогенез острого цистита, как правило, определяется восходящим инфицированием мочевого пузыря промежностной микрофлорой, при этом короткий мочеиспускательный канал является главной причиной частого развития этой патологии у женщин. Этиологическая структура острого неосложненного цистита не отличается разнообразием. Основным возбудителем является E. coli (до 80-90% случаев), существенно реже встречаются Klebsiella spp., P. mirabilis и другие грамотрицательные патогены. Среди грамположительных микроорганизмов однозначно этиологическая роль доказана для Staphylococcus saprophyticus. В редких случаях возможна этиологическая роль Staphylococcus aureus и коагулазонегативных стафилококков, однако в большинстве случаев их выделение из мочи связано с контаминацией материала промежностной микрофлорой. Для практики также важно, то что возбудители острого цистита, как правило, обладают невысоким уровнем устойчивости к антибактериальным препаратам. Учитывая этиологию острого цистита, становится понятной роль фторхинолонов в лечении данной патологии. Лечение инфекций МВП было и остается основным показанием для назначения первого хинолонового препарата - налидиксовой кислоты. Несмотря на долгую историю применения этого препарата для лечения острого цистита, уровень резистентности основного возбудителя E. coli остается невысоким, по Европе в среднем 6,0% [1], в России в некоторых регионах уровень может быть выше и достигать 10-15%. Устойчивость к таким фторхинолонам, как ципрофлоксацин и левофлоксацин, практически отсутствует. Изучению эффективности фторхинолонов при острых неосложненных циститах посвящено значительное количество контролируемых клинических испытаний. В них было показано, что такие препараты, как норфлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и левофлоксацин, обеспечивают клинический эффект и эрадикацию патогена более чем в 90% случаев. Для перечисленных препаратов показана равная эффективность 3-дневных и более длительных курсов. Однако 3-дневные курсы норфлоксацина в отдельных исследованиях сопровождались повышенной частотой рецидивов. Из других препаратов, широко применяющихся для лечения острого неосложненного цистита (ко-тримоксазол, b-лактамы, нитрофурантоин), только ко-тримоксазол оказывается высокоэффективным при 3-дневных курсах, для других препаратов требуется 7-дневный курс. Попытки лечения острого цистита однократным приемом антибактериальных препаратов оказались недостаточно успешными, в таком режиме достаточно эффективным был лишь фосфомицин. Обосновывая выбор режимов терапии острого цистита следует отметить, что назначение в качестве препаратов первого выбора таких фторхинолонов, как ципрофлоксацин, офлоксацин и левофлоксацин, представляется несовсем обоснованным. Для этой цели вполне достаточно назначения налидиксовой кислоты или норфлоксацина, а также нитрофурантоина. Применение ко-тримоксазола недостаточно эффективно из-за высокой частоты устойчивости основного возбудителя E. coli. Проведение микробиологической диагностики при острых циститах, как правило, не требуется, поскольку этиология и уровень чувствительности возбудителей достаточно предсказуемы. Острый неосложненный пиелонефрит. Острым пиелонефритом чаще страдают женщины, однако и у мужчин это заболевание не редкость. В этиологии острого пиелонефрита основную роль также играют E. coli и другие грамотрицательные микроорганизмы из семейства Enterobacteriaceae. Этиологическая роль грамположительных микроорганизмов несколько выше, чем при остром цистите, так как в части случаев этиологическими агентами могут быть Enterococcus spp. Вероятность этиологической роли патогенов с наличием приобретенной резистентности относительно невелика. Высокий уровень резистентности у E. coli отмечают только к ко-тримоксазолу и ампициллину. Патогенез острого пиелонефрита связан с восходящим инфицированием промежностной микрофлорой. Лечение острого неосложненного пиелонефрита представляет собой более сложную и ответственную задачу в сравнении с лечением острого цистита. В значительной части случаев при среднетяжелом и тяжелом течении процесса возникает необходимость в стационарном лечении. Несмотря на то, что имеются результаты исследований, свидетельствующих об эффективности при этой патологии ко-тримоксазола, уровень распространения резистентности среди ведущих патогенов не позволяет рассматривать этот препарат в качестве оптимального. Достаточно популярными являются режимы терапии, основанные на применении различных комбинаций парентеральных b-лактамов и аминогликозидов. Так, в свое время широко распространенным режимом было применение комбинации ампициллина и гентамицина в течение 6 недель. Такие b-лак тамы, как амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам, обычно рекомендуют при стафилококковой или энтерококковой этиологии процесса. Однако в сравнении с множеством других препаратов, рекомендуемых для лечения острого пиелонефрита по показателям спектра и уровня антибактериальной активности, фармакокинетики и переносимости, фторхинолоны обладают преимуществами. Наибольшее количество данных по лечению острого пиелонефрита накоплено для пефлоксацина, ломефлоксацина, ципрофлоксацина и офлоксацина. Перечисленные препараты обеспечивают более 90% клинической и бактериологической эффективности при назначении курсами длительностью 7 и более суток, существенных различий в клинической, бактериологической эффективности и переносимости между ними не выявляют. Имеются сообщения о высокой клинической и бактериологической эффективности курсов фторхинолонов длительностью 5-7 сут, но для обоснования широкого применения коротких курсов данных еще недостаточно. В качестве стандарта следует рассматривать 14-дневные курсы фторхинолонов. Следует отметить, что в худшую сторону по показателям переносимости выделяется ломефлоксацин, на фоне применения которого описывают случаи фотосенсибилизации. В силу недостаточного спектра и уровня антибактериальной активности такие препараты, как налидиксовая кислота и норфлоксацин, нельзя рассматривать, как оптимальные. В последнее время идет интенсивное накопление данных об использовании для лечения острого пиелонефрита левофлоксацина. По уровню активности в отношении грамотрицательных микроорганизмов (прежде всего E. coli) препарат не уступает ципрофлоксацину и офлоксацину, а по уровню активности в отношении грамположительных превосходит перечисленные препараты. Клиническая и бактериологическая эффективность левофлоксацина (более чем в 90% случаев), по данным сравнительных клинических испытаний, не ниже, чем у ципрофлоксацина и офлоксацина. К положительным свойствам современных фторхинолонов относится наличие лекарственных форм как для приема внутрь, так и для парентерального применения. При легких и части среднетяжелых случаев острого пиелонефрита возможно амбулаторное лечение и назначение этих препаратов внутрь. При более тяжелых случаях лечение целесообразно начинать с парентерального введения, а при достижении выраженного клинического эффекта возможен переход на прием препаратов внутрь. Для лечения острого пиелонефрита можно также использовать и более новые фторхинолоны, такие как моксифлоксацин, однако клинических данных для обоснования такого выбора еще недостаточно. Кроме этого высказывается точка зрения, согласно которой фторхинолоны с повышенной активностью в отношении пневмококков целесообразно резервировать для лечения инфекций дыхательных путей. Острый пиелонефрит, как правило, хорошо поддается лечению, и при адекватной терапии отмечается быстрое улучшение состояния. Тем не менее перед началом антибактериальной терапии необходимо провести микробиологическое исследование мочи с выделением патогена и оценкой его чувствительности. В таких случаях при неудаче стартовой эмпирической терапии у врача появляется возможность провести ее обоснованную корректировку после получения результатов исследования. Осложненные инфекции МВП. К осложненным формам инфекций МВП относят патологические состояния, проявляющиеся в виде острого, хронического или рецидивирующего пиелонефрита на фоне различных осложняющих факторов. При осложненных инфекциях МВП резко возрастает значение микробиологической диагностики и оценки чувствительности возбудителей. Тактика и эффективность лечения (в том числе и антибактериального) осложненных форм инфекций МВП во многом определяется характером этих факторов. K. Naber [2] выделяет следующие категории пациентов с осложненными инфекциями МВП: 1. Пациенты с сахарным диабетом, иммунокомпрометированные, с почечной недостаточностью, в постменопаузальном состоянии. Пациенты этой категории не нуждаются в специфических урологических методах лечения, существенное значение имеет коррекция основного патологического состояния (нормализация уровня глюкозы, гормональная коррекция). Этиология пиелонефрита на фоне перечисленных состояний не представляет каких-либо особенностей, антибиотикорезистентность возбудителей находится на уровне, характерном для внебольничных патогенов конкретного региона. Применительно к России можно предположить высокий уровень устойчивости к ко-тримоксазолу и ампициллину, устойчивость к фторхинолонам встречается крайне редко. Антибактериальная терапия высоко эффективна, хотя в ряде случаев возможны рецидивы. Режимы терапии в этой группе пациентов практически такие же, как и при остром неосложненном пиелонефрите. Препаратами выбора являются ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин или левофлоксацин. Длительность терапии - не менее двух недель. Альтернативными препаратами могут быть защищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения. Необходимости в дополнительном назначении аминогликозидов, как правило, не возникает. 2. Пациенты с мочекаменной болезнью, анатомо-физиологическими дефектами, с установленными в МВП катетерами, стентами и другими устройствами. Этиология и патогенез инфекции у этой категории пациентов несколько отличается от таковых у предыдущей категории. Возрастает возможность инфициров