Кириенко А.И., Богданец Л.И., Богачев В.Ю., Журавлева О.В. РГМУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва Введение. Трофические язвы голени являются одним из наиболее тяжелых и распространенных осложнений хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Частота язв венозной этиологии среди трудоспособного контингента составляет 1-2%. У лиц пожилого и старческого возраста этот показатель возрастает до 5%. Причиной развития трофических расстройств нижних конечностей при ХВН является возникновение статической и динамической венозной гипертензии, максимальная выраженность которой приходится на область медиальной и латеральной лодыжек. Венозная гипертензия вызывается и поддерживается патологическим рефлюксом венозной крови в поверхностных, перфорантных и глубоких венах. Развитие ХВН чаще всего связано с варикозной болезнью и посттромбофлебитическим синдромом. Несмотря на первичную обтурацию глубоких вен после перенесённого венозного тромбоза, чаще всего у этой категории больных происходит полная или частичная реканализация вен с развитием их клапанной недостаточности. Поэтому патогенез гемодинамических расстройств и трофических нарушений кожи при варикозной болезни и посттромботическом синдроме во многом сходен. В настоящее время основными направлениями в лечении венозных трофических язв являются: - коррекция нарушений венозной гемодинамики путём хирургического вмешательства, склеротерапии и компрессионного лечения; - медикаментозное воздействие на венозный тонус, микроциркуляцию и лимфатический отток с помощью современных препаратов, обладающих комплексным действием (диосмин, гинкго-билоба и др.); - местное лечение, характер которого определяется стадией процесса. В 1 стадии в основном используют средства, способствующие очищению раны; во 2 стадии - стимулирующие грануляцию и в 3 стадии - ускоряющие эпителизацию кожного дефекта. В практике российского здравоохранения на сегодняшний день имеется достаточно широкий арсенал средств, которые применяют для очищения язв (1 фаза процесса). В то же время существует явный дефицит препаратов, которые бы эффективно влияли на процесс грануляции и эпителизации трофических язв. В последнее время все большее распространение в практике лечения трофических язв находят перевязочные материалы со специальными носителями, содержащие различные компоненты для местного воздействия на рану в зависимости от стадии раневого процесса. Одним из подобных перевязочных материалов является раневое покрытие «Воскопран», производства ОАО «Нижфарм», представляющее собой основу из пчелиного воска, пропитанную специальным составом с иммобилизованными в нем различными лекарственными препаратами, которые оказывают обезболивающий, антибактериальный, ранозаживляющий и ранопротекторный эффект. Восковая основа покрытия Воскопран быстро моделируется и хорошо фиксируется на поверхности язвенного дефекта. Активное содержимое повязки обеспечивает длительное поддержание эффективных концентраций препаратов в ране. Воск образует защитный слой на ране, а активная субстанция в течение длительного времени дозированно отдает в нее лекарственные препараты, входящие в состав салфетки, непосредственно в месте своего действия. Тем самым уменьшается фармакологическая нагрузка на организм. Так как микрофлора ожоговых ран отличается большим разнообразием и у определенных штаммов сформировалась устойчивость к некоторым применяемым местно антибактериальным препаратам, повязки «Воскопран» применялись с 8 различными активными компонентами (мази: Левосин, Левомеколь, Диоксидин, Диоксиколь, Синтомицин, Гиоксизон, Гентамицин, Метилурацил). Выбор активного компонента зависел от начального состояния язвы и особенностей микрофлоры. При наличии в язве фибрина и выраженной экссудации применялось покрытие Воскопран с Левосином, Левомеколем. При выраженном болевом синдроме - Воскопран с Диоксиколем, при наличии экзематозного дерматита вокруг язвы предпочтение отдавали покрытию с Гиоксизоном. Если язва была чистой и полностью выполнена грануляциями, применялось покрытие с метилурациловой мазью 10%. Цель. Целями исследования явились: изучение эффективности применения раневого покрытия Воскопран для лечения венозных трофических язв во 2-3 стадиях раневого процесса; выявление побочных эффектов применения покрытия; сравнение эффективности применения Воскопрана со стандартным лечением венозных трофических язв. Материалы и методы. Исследование проводилось в ГКБ №1 на кафедре факультетской хирургии. В исследование включены 30 пациентов, которые в течение 60 дней получали в качестве местной терапии раневое покрытие «Воскопран» с Левосином, Левомеколем, Диоксиколем, Гиоксизоном, Метилурациловой мазью и эластическую компрессию (основная группа). Выбор активного компонента покрытия зависел от характера и начального состояния язвы. Результаты исследования сравнивались с контрольной группой больных (62 человека), в которой применялись местно стандартная терапия (марлевая повязка с аналогичными активными компонентами, применяющимися в основной группе), а также эластическая компрессия. Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте 18-70 лет, находящиеся на амбулаторном лечении. Пациенты, у которых имеются трофические язвы голени одной или обеих нижних конечностей размером от 2 до 15 см в диаметре; язвенный анамнез не менее 2 месяцев либо рецидив имевшейся ранее язвы. Критерии исключения: общее тяжёлое состояние пациента, наличие аллергических реакций на продукты пчеловодства. Методика лечения: при лечении трофических язв с выраженной экссудацией перевязки производились ежедневно после промывания раны раствором антисептика. При умеренной экссудации перевязки производились один раз в 2-3 дня. В процессе клинических испытаний применялись общеклинические методы обследования, включающие оценку жалоб, осмотра и измерения язвенного дефекта (наибольший линейный размер язвы, площадь). Кроме того, оценивали состояние кожных покровов, окружающих язву, наличие болевого синдрома. Среди включённых в испытание пациентов основной и контрольной групп существенных различий по полу и возрасту не было: соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым, средний возраст составил в контрольной группе - 54,9 лет, в группе Воскопрана - 59,3 года. С варикозной болезнью в основной группе было 18 (60%) человек, в контрольной - 38 (61%), посттромботической болезнью страдало 12 (40%) пациентов в основной группе, 24 (38,7%) в контрольной. Исследуемые группы были сопоставимы по наличию факторов риска, среди которых наиболее часто встречалось ожирение. На начальном визите группы терапий статистически не различались по количеству пациентов, имевших предшествующую терапию: 22 (73%) в основной группе и 52 (83,9%) - в контрольной. Наиболее часто применяемые в качестве предшествующей терапии препараты приведены в таблице 1. Наиболее часто в качестве предшествующего немедикаментозного лечения применялась эластичная компрессия у 27 (43,5%) пациентов контрольной группы, у 19 (63%) в основной. Площадь язв до начала лечения в контрольной группе составляла 5 см2, в основной 5,57 см2. Наибольший линейный размер язв практически не отличался и составил в основной группе - 3,63 см, в контрольной - 3,66 см. Результаты. При оценке результатов через 2 месяца было выявлено, что в основной группе зажило 13 язв (50%), в контрольной - 13 (21%). Степень выраженности грануляций и эпитализации в обеих группах представлена на таблице 2, рисунке 1 и таблице 3, рисунке 2 соответственно. Общее количество пациентов основной группы, закончивших исследование, равно 26 (4 пациента выбыли из исследования досрочно). В группу пациентов Воскопрана (50%) с незажившими за период участия в исследовании трофическими язвами преимущественно вошли: пациенты с ПТБ, пациенты, возраст которых больше 65 лет; пациенты с тяжелой сопутствующей патологией и/или длительным язвенным анамнезом. Несмотря на это у них наблюдалась положительная динамика. Площадь язв сократилась почти в 2 раза и составила 3 см2. Рис. 1. Изменение степени выраженности грануляций в основной и контрольной группах Рис. 2. Изменение степени выраженности эпителизации в основной и контрольной группах Кроме того, состояние окружающих трофическую язву кожных покровов претерпело значительные изменения: признаки острого индуративного целлюлита купированы у 14,6% больных контрольной группы и у 26,9% - в основной. Признаки экзематозного дерматита под воздействием Воскопрана с Гиоксизоном разрешились у 57,7% пациентов, в то время как в контрольной группе лишь у 27,4% (рис. 3, табл. 4). Рис. 3. Состояние кожных покровов, окружающих язву Важным показателем эффективности лечения является наличие и выраженность болевого синдрома, динамика которого в процессе лечения отражена в таблице 5 и на рисунке 4. Рис. 4. Оценка болевого синдрома В процессе перевязок с использованием раневого покрытия Воскопран больные отмечали значительное снижение болевых ощущений, т.к. повязка не прилипала к ране и замена её не травмировала рану. Снятие повязок происходило практически безболезненно. Нежелательные явления: в ходе исследования у трех пациентов развилась аллергическая реакция на Воскопран, в связи с чем мы вынуждены были отменить лечение и досрочно исключить больных из исследования. Одна пациентка была экстренно госпитализирована в связи с развитием рожистого воспаления и досрочно выбыла из исследования. Примечание. Применение раневого покрытия Воскопран экономичнее применения стандартных марлево-мазевых повязок за счет следующих преимуществ: - раневое покрытие Воскопран не прилипает к поверхности раны, обеспечивая атравматичность перевязок, что способствует созданию благоприятных условий для роста грануляций и эпитализации язвенных дефектов; - удобство применения, безболезненность смены повязки существенно облегчают процедуру перевязки и делает возможным осуществлять перевязки пациентами самостоятельно; - уменьшение частоты перевязок, т.к. стандартная салфетка Воскопран может находиться на язве в течение 2-3 дней, сокращает расходы на перевязочный материал и лекарственные препараты. Заключение. Проведенное исследование показало: 1. Отечественный перевязочный материал «Воскопран» эффективен в лечении трофических язв венозной этиологии. 2. Применение перевязочного материала «Воскопран» позволяет добиться большего процента заживших язв, чем стандартная терапия. 3. Перевязочный материал «Воскопран» прост и удобен в применении, делает перевязки безболезненными и малотравматичными благодаря тому, что не прилипает к ране. 4. Перевязочный материал «Воскопран» целесообразно использовать в комплексном лечении трофических язв во II-III фазе раневого процесса для стимуляции развития грануляционной ткани и ускорения эпителизации.