Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А. МГМСУ им. Н.А. Семашко Данные большинства как одномоментных, так и проспективных исследований, проведенных на популяциях с различными географическими, культурными и социально-экономическими характеристиками, показали прямую связь артериального давления с возрастом. Длительное повышение артериального давления может привести к поражению органов-мишеней и развитию ряда осложнений: инсульту, энцефалопатии, гипертрофии левого желудочка, сердечной, почечной недостаточности и других. Повышение артериального давления ускоряет течение атеросклеротического процесса, повышает риск развития стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца. В то же время адекватные терапевтические мероприятия способны снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, улучшить течение и прогноз артериальной гипертонии. Это обусловливает важность проведения и своевременного начала антигипертензивной терапии. К сожалению, на практике врач не всегда может и умеет дифференцировать изменения, связанные с естественными процессами старения или приобретенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. ВОЗ/МОАГ, 1999 рекомендуют выделять пограничную изолированную систолическую гипертонию (ИСГ) - систолическое АД 140-149 мм рт.ст. и диастолическое АД меньше 90 мм рт. ст. (табл. 1). Bulpitt C. с соавт. выделяют следующие причины вторичной АГ у пожилых: 1. Лекарственные: - кортикостероиды - кортикостероиды - гормонозамещающая терапия эстрогенами - нестероидные противовоспалительные препараты - алкоголь - эрготамин - антигистаминные препараты. 2. Почечные: - стеноз почечных артерий - пиелонефрит - гломерулонефрит - обструктивная нефропатия - анальгетическая нефропатия - поликистоз почек - болезни соединительной ткани. 3. Эндокринные: - синдром Кона - синдром Кушинга - феохромоцитома - акромегалия - гиперпаратиреоидизм. 4. Неврологические: - повышенное внутричерепное давление. 5. Другие: - коарктация аорты - псевдогипертензия. К органам-мишеням, поражающимся в первую очередь при АГ, относятся: головной мозг, сердце и почки, а также страдает углеводный и липидный метаболизм. К возможным маркерам поражения органов-мишеней при АГ следует отнести следующие: 1) утолщение стенки каротидной артерии, 2) гипертрофию левого желудочка сердца, 3) микроальбуминурию, 4) повышение креатинина сыворотки, 5) ремоделирование артерий, 6) нарушение функция эндотелия, 7) повышение чувствительности к инсулину. Особенности проявления АГ в пожилом возрасте: 1) высокая распространенность АГ, особенно изолированной систолической, 2) давность заболевания, 3) скудность субъективных симптомов, 4) выраженная функциональная недостаточность мозга, сердца, почек, 5) высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность), 6) гипокинетический тип гемодинамики, 7) увеличение общего периферического сопротивления, 8) частое выявление гипертонии «белого халата», 9) возможность псевдогипертонии, 10) высокая частота ортостатических реакций, 11) меньшая частота симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения), 12) высокое пульсовое АД, 13) высокая солечувствительность АД, 14) высокая частота метаболических нарушений (дислипидемия, сахарный диабет, подагра), 15) частый прием НПВП, сопровождающийся повышением АД. Диагностика. Существуют различные методические подходы к диагностике АГ у пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе и ИСГ: описано 5-кратное измерение АД во время каждого их двух осмотров, другие исследователи производили 6 измерений АД с интервалами 25 мин. при посещении. Поскольку вариабельность АД с возрастом увеличивается, для установления диагноза ИСГ АД следует измерять несколько раз при неоднократных обследованиях. Если систолическое АД превышает 160 мм рт.ст. при диастолическом АД ниже 90 мм рт.ст., ставится диагноз ИСГ. Метод суточного мониторирования АД (СМАД) по сравнению с традиционным способом его измерения обладает целым рядом возможностей и преимуществ, среди которых можно выделить следующие: 1. Возможность применения метода амбулаторно, в обычных для больного условиях работы и домашней обстановки. 2. Анализ АД в течение суток, не только в период бодрствования, но и ночью во время сна. 3. Определение индивидуальных суточных ритмов АД и частоты сердечных сокращений, а также использование этих данных для: а) уточнения диагноза АГ, хронической конституциональной артериальной гипотонии, ортостатической гипотонии, б) выявления реакции «белого халата». 4. Возможность применения на основе полученных данных принципа хронотерапии для дифференцированного выбора антигипертензивного средства, кратности и времени его приема, распределения доз лекарств. В таблицах 2 и 3 представлены результаты СМАД у мужчин и женщин разных возрастов, полученные в разное время суток. Лечение АГ можно проводить на основе одного из следующих подходов или их комбинации: а) с учетом фармакокинетики/фармакодинамики препарата и времени максимального подъема (пиков) АД в индивидуальном суточном профиле больного, а) с учетом фармакокинетики/фармакодинамики препарата и времени максимального подъема (пиков) АД в индивидуальном суточном профиле больного, б) с учетом периодов нормотонии и гипотонии, когда гипотензивное действие препаратов нежелательно, в) с учетом хроночувствительности пациента к препарату. Особенности суточного мониторирования АД у пожилых: высокая частота изолированной систолической гипертонии высокая вариабельность АД высокие показатели «нагрузки давлением» (индекс времени, индекс площади) преобладание больных с недостаточным снижением АД в ночные часы и больных с «ночной» гипертонией большая величина и скорость утреннего подъема АД. Общие принципы лечения Конечной целью лечения пожилых больных ИСГ является предотвращение осложнений (часто фатальных), возникающих при повышении систолического АД и, следовательно, продление жизни, а также улучшение ее качества, что достигается главным образом предупреждением осложнений систолической гипертонии, поддержанием удовлетворительного физического, умственного и психоэмоционального состояния больных. Изменение образа жизни - первый шаг в борьбе с высоким давлением. В чем чаще всего заблуждаются люди с повышенным АД? Высокое давление недооценивается в силу отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают регулярно приходить к врачу и принимать выписанное лекарство. Быстро забываются полезные советы врача, высок процент рецидивов курения, употребления спиртных напитков, переедания. 1. «Курение не в моде, если в моде здоровье». 2. «Расслабление!» 3. «Лишний вес мешает работе сердца». 4. «Движение сохраняет форму и является наилучшим тренером кровообращения». 5. «Избегайте стрессовых ситуаций». 6. «Не соль, а приправы». 7. «Спиртные напитки таят в себе опасность». 8. « Не допускайте сердцебиения из-за чашечки кофе». При выборе медикаментозного лечения врач должен учитывать два основных фактора - возраст больного и гемодинамические механизмы, лежащие в основе АГ у пожилых людей. Лечение АГ должно проводиться по нескольким направлениям: 1) гиполипидемическая терапия, 2) антиагрегантная терапия, 3) собственно гипотензивная терапия. Особенности медикаментозного лечения больных с АГ включают в себя следующие положения: 1 - только постепенное снижение давления, но не более чем на 30%, так как превышение этого уровня может усугубить мозговую и почечную недостаточность, 2 - предотвращение ортостатических нарушений, контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе и стоя, ортостатическая гипотония (развивающаяся чаще после приема пищи) - нежелательное осложнение, следствием ее может быть резкая слабость, возможны падения с переломами костей; 3 - низкая начальная доза антигипертензивных средств, осторожность при повышении доз; 4 - контроль функции почек, электролитного и углеводного обмена; 5 - простая терапевтическая модель; 6 - обязательное сочетание с немедикаментозными методами; 7 - индивидуальный подбор с учетом полиморбидности. Необходимость быстрого снижения АД существует лишь в тех случаях, когда наблюдается экстренное состояние при артериальной гипертонии: 1) симптомы сердечной астмы, 2) нестабильная стенокардия, 3) гипертоническая энцефалопатия, 4) ситуации, когда значительно повышенное давление несет риск развития тяжелых поражений органов-мишеней. В настоящее время для начальной монотерапии АГ используются следующие группы лекарственных препаратов: 1 - тиазидные и тиазидоподобные диуретики, 2 - антагонисты кальция, 3 - b-адреноблокаторы, 4 - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), 5 - блокаторы АТ1-рецепторов, 6 - b1-адреноблокаторы, 7 - препараты центрального действия. Ортостатическая гипотония (ОГ) является одним из основных этиологических факторов синкопальных состояний в гериатрии, причем даже у тех пациентов, у которых отсутствуют другие признаки дисфункции автономной нервной системы. ОГ встречается у 15-20% пожилых людей, при этом ее распространенность увеличивается с возрастом, наличием сердечно-сосудистых заболеваний, а также с повышением базального уровня АД. Довольно частое развитие артериальной гипотонии у пожилых обусловлено по крайней мере двумя основными механизмами: 1. С возрастом прогрессивно снижается ответ барорецепторных механизмов, регулирующих системное АД. Снижение барорецепторной реакции обусловлено повышением ригидности артерии, что приводит к уменьшению напряжения барорецепторов во время колебания АД. 2. Уменьшение адренергической чувствительности в изменяющемся с возрастом сердце может привести к снижению опосредованного (с помощью барорефлекса) ускорения сердечной деятельности на фоне гипотензивной стимуляции. При лечении антигипертензивными препаратами и другими лекарствами, потенциально обладающими способностью снижать АД, могут отмечаться побочные эффекты, связанные с чрезмерным снижением АД: головокружение, головная боль, ортостатическая гипотония, синкопе, утомляемость, слабость, усталость, необъяснимые другими причинами, тахикардия, сердцебиение, аритмии, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность, олигурия, ухудшение остроты зрения, нарушение координации, шум в ушах, депрессия, тревога, малые психиатрические жалобы, склонность к суицидам. Гипертонические кризы Гипертонический криз - клинический синдром, характеризующийся внезапно возникающим ухудшением состояния больного, которое проявляется рядом нервно-сосудистых, гормонально-гуморальных нарушений на фоне повышения АД. В соответствии с классификацией, применяемой в США и европейских странах, а также принятой ВОЗ, гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую» гипертонию (табл. 4). Основой данной классификации является разделение гипертонических кризов по поражению жизненно важных органов. Патогенетическими факторами, способствующими развитию гипертонического криза, являются: 1) генетическая предрасположенность к вазоспазмам, 2) недостаточность функционирования a- и b- рецепторов, 3) высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина, 4) недостаточность кининогена, кининов или простациклинов, 5) повреждение эндотелия сосудов и снижение «выделения» вазодилатирующих веществ. Нарушение регуляции кровообращения обусловлено как экзогенными, так и эндогенными факторами. Среди экзогенных следует отметить психоэмоциональные стрессы, метеорологическое влияние, увеличение потребления соли и воды, избыточную инсоляцию, интеркуррентные заболевания, курение. К эндогенным факторам относят вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока (особенно пульсового давления), острую ишемию мозга и сердца, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов (аденома предстательной железы, нефроптоз, холецистит, панкреатит), медикам