Ананьева Л.П. ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва При лечении больных, основной жалобой которых является боль, определение терапевтической тактики зависит от нескольких факторов. Первоочередное значение имеют природа боли (онкологическая или неонкологическая), ее интенсивность, фактор продолжительности (острая или хроническая), состояние пациента и его индивидуальные особенности и, наконец, фактор доступности анальгетика. Лечение болевых синдромов в онкологии - это, по сути, паллиативная помощь инкурабельным больным в терминальной стадии фатального недуга. В связи с нарастающим характером хронической боли применяется дифференцированное назначение анальгетических препаратов в зависимости от интенсивности боли (по 4-балльной шкале). У онкологических больных быстро и закономерно развиваются сильные болевые синдромы (3-4 балла, т.е. сильная и очень сильная боль), требующие применения наркотических анальгетиков. Распространенная форма неонкологической боли - боль ревматическая. Однажды возникнув, ревматическое заболевание и сопровождающая его боль нередко сохраняются пожизненно. В основе большинства ревматических болезней лежит хроническое иммунное воспаление, которое носит системный, прогрессирующий, самоподдерживающий характер. Для ревматических болезней характерны периоды обострений и стабилизации состояния. При этом боль может носить характер острого приступа (подагра, артрит при ревматической лихорадке), но чаще всего имеет хронический характер и требует непрерывной многомесячной или многолетней терапии. Неадекватно леченная острая и хроническая боль является основным страданием больных. Принципиальную основу лечения ревматических заболеваний составляет cистемная фармакотерапия средствами, модулирующими течение основного заболевания. Препараты, обладающие только анальгетическим эффектом, изолированно применяются редко. В практике ревматолога потребность в таких препаратах возникает при необходимости усилить противоболевой эффект проводимой терапии, в частности, при развитии различных осложнений. Несмотря на появление в последние годы лекарственных препаратов не только вызывающих клиническое улучшение, но и влияющих на прогрессирование и исход воспалительного процесса, болевые ощущения зачастую не подавляются в достаточной степени. Более 50% ревматических больных сообщают, что хроническая боль у них недостаточно купирована. В этой связи курация боли сегодня отнесена к жизненно важной части лечения артритов. Боль - комплексная гомеостатическая реакция, включающая чувствительный и эмоциональный компоненты. Инициация боли и ее контроль относятся к нормальным физиологическим механизмам, направленным на предупреждение повреждения. Феномен боли реализуется через специализированную многокомпонентную систему (табл. 1). Ноцицептивный компонент воспринимает и анализирует боль, а антиноцицептивный - регулирует и подавляет ее. Согласно современным представлениям, можно выделить три типа болей: физиологическая; боль, связанная с повреждением тканей; боль, связанная с повреждением нервной системы (Woolf et al., 2000). Все виды болей в определенной степени зависят от периферической активации первичных чувствительных афферентных нейронов. Воспаление, инфекции, ожоги, химические повреждения тканей и др. приводят к однотипным проявлениям. Они заключаются в повышении чувствительности ноцицепторов (болевых окончаний чувствительных нервов), создающих импульсацию, распознаваемую как боль. Повышение чувствительности первичного рецептора в пораженной периферической ткани приводит к повышению активности нейронов, посылающих испульсацию в спинной мозг и ЦНС (рис. 1), где происходит восприятие боли. Аналогичные изменения наблюдаются и при повреждении периферических нервов, поэтому провести четкую грань между разными типами болей, воспалительным и первично нейропатическим процессами, достаточно трудно. Так, при воспалении в периферическом суставе могут повреждаться полимодальные ноцицепторы С-волокон. Повреждение мышц сопровождается высвобождением алгических веществ и индукцией цитокинов, что повреждает те же рецепторы. Обе формы тканевого повреждения приводят к локальной продукции и ретроградному транспорту фактора роста нервов и других мелких молекул, которые могут повреждать нейроны дорзального рога и ганглия дорзального корешка. Тканевые повреждения, приводящие к повреждениям ноцицептивных терминалей, ведут сначала к функциональной перестройке, а затем и к структурным (необратимым) изменениям в системе передачи боли. Если причина усиленной периферической импульсации сохраняется, феномен усиления боли возникает и в центральной нервной системе, что также поддерживает боль. В то же время различия между «воспалительной» и нейропатической болью существуют и состоят в том, что после подавления воспаления боль проходит, а нейропатическая боль может оставаться, даже если причина устранена (например, каузалгия). Рис. 1. Пути передачи болевых импульсов. 1-7 - локализация m-опиоидных рецепторов (точки приложения опиоидов) Длительное течение ревматических болезней приводит к тому, что хроническая боль постепенно утрачивает свою защитную функцию, присущую физиологической боли. Боль, оказывающую патогенное воздействие, вызывающую дезадаптацию, называют патологической болью (Крыжановский Г.Н., 1997). Биологическое значение патологической боли отличается от физиологической механизмами осуществления и клинико-поведенческими реакциями. Патологическая боль утрачивает сигнальное значение и активирующее воздействие на механизмы устранения алгогенного фактора. Она становится патогенным фактором, нарушая адаптивные способности организма, вызывая расстройства деятельности ЦНС, микроциркуляции, сердечно-сосудистой системы и др. На ее фоне постепенно возникают вегетативные расстройства - утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита, потеря веса, снижение либидо, запоры. По признанной в настоящее время теории академика Г.Н. Крыжановского, при хроническом болевом синдроме на фоне длительной ноцицептивной импульсации из поврежденных тканей формируются новые патологические взаимоотношения измененных нейронов - так называемый генератор патологически усиленного возбуждения, а на системном уровне - патологическая алгическая система (ПАС). Гиперактивное состояние этой системы поддерживается за счет продолжающегося раздражения периферических болевых рецепторов, повышенного выделения эндогенных алгогенных веществ, гиперсенсибилизирующих ноцицепторы. При этом природа патогенного агента, вызывающего болевой синдром, не имеет существенного значения: определяющую роль играет возникновение генератора в дорзальных рогах спинного мозга. Усиленная длительная синаптическая стимуляция создает устойчивую деполяризацию нейронов на всем пути следования болевой импульсации - от периферического очага к центральным структурам мозга. Для возникновения болевого синдрома необходимо, чтобы в процесс были вовлечены высшие отделы системы болевой чувствительности. Формирование ПАС происходит при развитии недостаточности тормозных эндогенных механизмов ноцицепции. Согласно современным представлениям, ведущая роль в регуляции боли принадлежит эндогенным противоболевым системам - опиоидным и неопиоидным. Ответственными за развитие анальгезии являются прежде всего опиоидные m-рецепторы, с которыми взаимодействуют эндогенные опиоиды (эндорфины) и экзогенные препараты (морфин и его аналоги). В регуляции боли принимают участие и неопиоидные рецепторно-гуморальные системы, различающиеся по своим нейротрансмиттерам - адренэргическая, серотонинэргическая и ГАМК*-эргическая (*ГАМК - g-аминомасляная кислота) (рис. 1). Путем фармакологического воздействия на эти системы их агонистами может достигаться определенная степень анальгезии и усиление действия наркотических и ненаркотических анальгетиков. Многоуровневый механизм формирования хронического болевого синдрома предполагает комплексный патогенетический подход к его терапии. Сочетанное воздействие на разные его звенья должно включать: подавление синтеза медиаторов в очаге воспаления (в частности, простагландинов) для ограничения импульсной активности нервных С-проводников; ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС и активизацию деятельности антиноцицептивной системы. Известно, что в механизме болевого синдрома при ревматических болезнях важную роль играет стимуляция местных болевых рецепторов медиаторами воспаления, особенно брадикинином и простагландинами. Не являясь модераторами боли, простагландины снижают порог чувствительности ноцицепторов к различным стимулам и, таким образом, принимают участие в формировании вторичной воспалительной гипералгезии и периферической сенситизации (усилении боли). Известно, что провоспалительные простагландины образуются в процессе превращения арахидоновой кислоты с помощью фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Таким образом, ЦОГ-2 принимает непосредственное участие в развитии болевого стимула. Оказалось, что ЦОГ-2 играет большую роль не только в индукции боли в очаге воспаления, но и при передаче болевых импульсов в спинной мозг. Показано, что продукция ЦОГ-2 mРНК может индуцироваться в спинном мозге после развития периферического воспаления, т.е. ЦОГ-2 относится к естественным ферментам, экспрессируемым в ЦНС. При экспериментальном артрите непосредственное воздействие на поясничный отдел спинного мозга селективными ингибиторами ЦОГ-2 предотвращало воспалительную гипералгезию. При периферической воспалительной реакции в спинно-мозговой жидкости повышается уровень простагландинов, высоко чувствительных к ингибиторам ЦОГ-2. Очевидно, что НПВП, которые ранее считались анальгетиками периферического действия, могут оказывать свой эффект и в ЦНС. Здесь уместно отметить, что до недавнего времени полагали, что противоболевые m-рецепторы - точки приложения опиоидов - локализуются только в пределах ЦНС. Поэтому вещества, взаимодействующие с этими рецепторами, относили к анальгетикам центрального действия. Сегодня стало очевидным, что m-рецепторы могут появляться на нервных окончаниях в очаге воспаления на периферии и выступать объектом воздействия агонистов m-рецепторов. Таким образом, такие центральные анальгетики, как морфин, могут оказывать и периферический эффект, а периферические (НПВП) - центральное действие. Подавление воспалительной боли на раннем этапе ее развития осуществляется инактиваторами алгогенов, в первую очередь - ингибиторами синтеза простагландинов. Основная группа средств, применяемых с этой целью - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), универсальным механизмом действия которых является блокада синтеза циклооксигеназы. Препараты этого ряда давно и успешно применяются при лечении болей различного генеза. Они имеют разное соотношение анальгетических, противовоспалительных и жаропонижающих свойств, что позволяет осуществлять индивидуальный подбор наиболее действенных и безопасных средств. Широкое применение НПВП выявило не всегда удовлетворительное соотношение «риск/польза». Частота развития побочных эффектов НПВП достигает примерно 25%, опасных для жизни осложнений - 5%. Развитие известных побочных эффектов НПВП, обусловленных механизмом действия, закономерно ограничивает их применение. НПВП подавляют умеренную и сильную боль, но степень анальгезии часто оказывается недостаточной. Принимая во внимание определенные недостатки НПВП, понятен интерес клиницистов к новым возможностям уменьшения боли при ревматических болезнях и к использованию более оптимальных схем ее лечения. Неопиоидные анальгетики являются наиболее безопасными и распространенными средствами в борьбе с болью. Исторически сложилось так, что ацетилсалициловая кислота и парацетамол, применяемые с XIX века, используются для лечения болей слабой и умеренной интенсивности. Ацетилсалициловая кислота со временем была вытеснена другими НПВП, а парацетамол продолжает активно использоваться для лечения остеоартроза. Как самостоятельное средство, парацетамол недостаточно эффективен при воспалительных заболеваниях суставов, однако его мож