Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. РГМУ Интерес к проблеме послеоперационной боли и обезболивания обусловлен в первую очередь пониманием большой роли адекватной анальгезии в реабилитации пациентов после операции, особенно пациентов высоких степеней риска. Сами по себе болевые ощущения после операции составляют лишь часть проблемы, в то же время являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса, способствуя развитию осложнений. Острая боль повышает ригидность дыхательных мышц грудной клетки и брюшной стенки, что приводит к уменьшению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого являются коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови. Болевой синдром затрудняет откашливание, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию и создает благоприятные условия для развития легочной инфекции. Боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что проявляется такими клиническими симптомами, как тахикардия, артериальная гипертензия, повышение сосудистого сопротивления. У лиц без сопутствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может снижаться. Кроме того, симпатическая активация является одним из факторов, вызывающих послеоперационную гиперкоагуляцию за счет повышения адгезивности тромбоцитов и угнетения фибринолиза, и, следовательно, повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений высока вероятность развития острого инфаркта миокарда. Повышение активности симпатической нервной системы на фоне болевого синдрома приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению перистальтической активности кишечника и моторики мочевыводящих путей, что вызывает соответственно послеоперационный парез и задержку мочи. Гиперсекреция желудочного сока опасна образованием стрессовых язв, а ее сочетание с угнетением моторики предрасполагает к развитию тяжелых послеоперационных пневмоний. Послеоперационный парез кишечника может замедлить выздоровление и продлить сроки госпитализации. Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: концентрация катехоламинов, кортизола, глюкагона повышается, а инсулина и тестостерона снижается. Развивается отрицательный азотистый баланс, гипергликемия и повышенный липолиз. Повышение концентрации кортизола в сочетании с увеличением уровня ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуретического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного пространства. Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии повышает риск развития венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии. Операционный стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Отмечается также существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений послеоперационного периода при неадекватном купировании болевого синдрома, особенно у пациентов группы повышенного риска. Ноцицептивная стимуляция модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности боль-воспринимающих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов. В частности, от одной до двух третей пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного периода времени страдают от постторакотомических болей. Эти и другие данные способствовали появлению в последние годы большого количества исследований, посвященных изучению механизмов послеоперационной боли и сенситизации, разработке новых методик анальгезии, оптимизации организационных подходов к ведению больных в послеоперационном периоде, поиску новых эффективных анальгетиков, изучению влияния адекватности обезболивания на исход. Методы послеоперационного обезболивания представлены в таблице 1. Оценка интенсивности боли необходима для контроля эффективности обезболивания. Для этого используются визуально-аналоговые шкалы (ВАШ) оценки выраженности боли у пациентов в покое, а также состояние гемодинамики, спирометрические тесты. Шкалы предъявляют пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений (рис. 1). Эти шкалы необходимы для количественной характеристики динамики интенсивности хронического болевого синдрома в процессе лечения. Рис. 1. Шкалы оценки интенсивности боли Важным считается тестирование пациентов с помощью ВАШ не только в покое, но и при движении и откашливании. Эффективным обезболивание можно считать при наличии оценки по ВАШ при откашливании 3 балла (или %) и ниже. При таких значениях ВАШ пациенты в состоянии двигаться, довольно глубоко дышать и эффективно откашливаться, что снижает риск развития легочных и тромботических осложнений. Для оценки интенсивности болевого синдрома у пациентов ОРИТ, которым проводится искусственная вентиляция легких и седация, предложена поведенческая шкала боли (Behavioral Pain Scale, BPS), оценка по которой может быть произведена в ходе наблюдения за больными. Интенсивность болевого синдрома оценивается по состоянию мимической мускулатуры, движениям верхних конечностей, синхронности с аппаратом ИВЛ. Исследования показали, что, используя BPS, можно достоверно оценить выраженность болевого синдрома. Лекарственные препараты, наиболее часто используемые для послеоперационной анальгезии: - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); - опиаты и опиоиды (наркотические анальгетики); - местные анестетики; - центральные a-адренопозитивные препараты (клонидин и его аналоги); - ингибиторы протеаз; - вспомогательные лекарственные средства (бензодиазепины, кофеин, декстроамфетамин, дифенин, карбамазепин, фенотиазины, бутирофеноны). Опиаты и опиоиды Морфин применяется обычно в дозе 10 мг в/м, действие его продолжается 3-5 часов. Максимальная доза для взрослых: разовая - 0,02 г, суточная - 0,05 г. Наиболее важные побочные эффекты - угнетение дыхания, тошнота и рвота. Хотя морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов, он является отличным анальгетиком и принят в качестве золотого стандарта, в сравнении с которым оценивается действие всех остальных опиоидов. Промедол применяется обычно в дозе 20 мг в/м, что вызывает 3-4-х часовую анальгезию. По анальгетической активности он несколько слабее морфина, но значительно менее токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту. Омнопон представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфина приходится около 50%, применяется в дозе 20 мг. Максимальная доза для взрослых: разовая - 0,03 г, суточная - 0,1 г. Обладает меньшей анальгетической активностью, чем морфин и промедол, что обусловливает его меньшую популярность. Бупренорфина гидрохлорид - относится к частичным агонистам m-опиоидных рецепторов, одновременно являясь антагонистом k-опиоидных рецепторов. Бупренорфин по анальгетической активности превосходит морфин в 30-40 раз, его разовая доза составляет при в/м и в/в введении 0,3 - 0,6 мг, при сублингвальном - 0,2 - 0,4 мг. Важное преимущество препарата - возможность его применения в различных формах - внутримышечное, внутривенное, сублингвальное, а также в форме назального спрея. Длительность действия препарата - 6-8 часов. Отличительная особенность бупренорфина - его высокое сродство к m-опиоидным рецепторам, вследствие чего депрессия дыхания, вызванная бупренорфином, лишь частично устраняется высокими дозами конкурентного антагониста налоксона гидрохлорида. Трамадола гидрохлорид (Трамал) - анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через m-опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью - 60-70 % при разных способах введения, быстрым и длительным болеутоляющим эффектом. Анальгетическая активность составляет 0,05-0,09 активности морфина (по некоторым источникам - в 5 раз ниже, чем у морфина, и в 2 раза выше активности кодеина). У человека биотрансформация препарата осуществляется в основном печенью через О-диметилирование и конъюгацию продуктов О-диметилирования. Основным путем выведения трамадола и его 11 метаболитов является экскреция почками (90%) и частично через билиарный тракт. Период полувыведения трамадола из организма составляет 5 - 6 часов. Существенное преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками крайне низкая степень привыкания и минимальный наркогенный потенциал этого препарата. Отдельное удобство представляет наличие большого количества лекарственных форм (табл. 2). После внутривенного введения трамадола болеутоляющее действие развивается через 5-10 мин, Т1/2 составляет около 6 ч. При энтеральном введении трамадол быстро всасывается, анальгезия в этом случае наступает через 30-40 минут и не снижается в течение 9 часов, при приеме капель действие развивается значительно быстрее. В обоих случаях используют трамадол в дозах 100-200 мг на 70 кг массы тела, что обеспечивает создание в крови анальгетической концентрации - 100 нг/мл и более [Lintz W. Et al., 1986]. На фоне приема трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения. В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора, не угнетает кровообращения и дыхания. Из возможных побочных эффектов следует отметить развитие тошноты, головокружения, в редких случаях рвоты. Эти реакции обычно преходящие, в большинстве случаев не требуют отмены препарата и могут быть купированы назначением метоклопрамида. В целом, трамадол положительно зарекомендовал себя в клинической практике. По разным данным, эффективность трамадола в травматологии, ортопедии, хирургии и онкологии варьирует от 66 до 94% (M. Cossmann et al., 1987, 1988; A. Anderson, 1994). Помимо применения трамадола в качестве анальгетика, с 1989 г. он используется (хотя механизм этого действия остается до конца неясным) для купирования мышечного тремора в ближайшем постнаркозном и послеоперационном периодах (Р.Н. Лебедева, 1989). Буторфанола тартрат - агонист-антагонист - синтетический анальгетик класса налорфин-циклазоцина. Для в/в и в/м введения применяется в дозе 2 мг; продолжительность действия 3-4 часа. Анальгетическая активность препарата в 5-7 раз выше морфина. Анальгетический эффект буторфанола опосредуется путем взаимодействия с k-опиоидными рецепторами, поэтому препарат оказывает определенное депрессивное влияние на функцию дыхания. К положительным сторонам препарата относятся: низкий наркогенный потенциал, отсутствие влияния на моторику ЖКТ и тонус сфинктеров. К отрицательным - неблагоприятное воздействие на гемодинамику и вероятность развития дисфории. Налбуфина гидрохлорид - агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Агонистическая активность препарата опосредуется через k-опиоидные рецепторы. Анальгетическая активность налбуфина по сравнению с морфином, составляет 0,5-1, то есть 10 мг налбуфина эквивалентны такой же дозе морфина. Налбуфин обладает низкой степенью развития привыкания и незначительным влиянием на гемодинамику. Препарат вызывает незначительное угнетение дыхания, не имеющее клинического значения. Для налбуфина характерно наличие эффекта «потолка» в отношении анальгетической активности и влияния на дыхание - повышение дозы налбуфина не усиливает анальгезию и депрессию дыхания («потолок» составляет около 30 мг/70 кг). Эквианальгетические дозы препаратов и контролируемая пациентом анальгезия представлены в таблицах 3 и 4. Традиционное внутримышечное ведение опиоидов является наиболее часто используемым методом анальгезии в послеоперационном периоде. Как правило, для этого используются морфин, промедол и омнопон. К плюсам традиционной анальгезии относятся: легкость применения, дешевизна метода, а также постепенное развитие побочных эффектов,