Иванов С.В., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Полтавская М.Г., Батурин К.А., Бурлаков А.В. Научный Центр психического здоровья РАМН, Москва ММА имени И.М. Сеченова Среди психических расстройств, наблюдаемых у больных ишемичекой болезнью сердца (ИБС), депрессивные состояния относятся к числу наиболее распространенных. По данным различных авторов [10,11, 14,22,25], до 44% больных, находящихся в стационаре по поводу ИБС, страдают депрессиями. Еще более высокие показатели частоты депрессии указываются при оценке психической патологии у пациентов с ИБС, подвергающихся аорто-коронарному шунтированию (АКШ), как в пред-, так и в послеоперационном периоде - до 50% и 61% соответственно [6,27,29,36,37]. Установлено, что депрессивные состояния самым неблагоприятным образом влияют на течение и исход ИБС. Например, депрессия, возникшая после инфаркта миокарда, приравнивается к таким прогностическим признакам летального исхода, как степень недостаточности кровообращения (по классификации Killip) [25]. Показано, что депрессия повышает риск смерти после АКШ. Так, через 4-38 месяцев (в среднем 25 месяцев) после АКШ смертность среди пациентов с пред- и послеоперационной депрессией достигает 12,5%. В то же время у больных с теми же демографическими характеристиками и объемом оперативного вмешательства, но без депрессивных состояний тот же показатель составляет всего 2,2% [19]. Лечение депрессивных состояний, формирующихся у пациентов с ИБС, может быть достаточно сложной проблемой. Один из ее наиболее важных аспектов - необходимость выбора наиболее безопасного антидепрессанта, обладающего минимальной «кардиотоксичностью» (потенциальной возможностью неблагоприятного воздействия препарата на сердечно-сосудистую систему). Так, одним из довольно распространенных побочных эффектов, возникающих при назначении трициклических антидепрессантов ТЦА, селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина/антагонистов норадреналина [17,33], является ортостатическая гипотензия. Последняя может приводить к развитию коллапсов, сопряженных с опасностью возникновения травм (переломы, вывихи), инфарктов миокарда и даже к внезапной смерти [31,35]. Ортостатическая гипотензия может развиться у лиц любого возраста, однако наибольшему риску подвержены пожилые пациенты [32]. Следует иметь в виду, что некоторые антидепрессанты могут вызвать повышение АД. Так, описаны, по крайней мере, десять случаев гипертензивных реакций при приеме обратимого ингибитора моноаминоксидазы типа А - моклобемида [20,21]. Многие антидепрессанты обладают самостоятельными клинически значимыми эффектами в отношении сердечного ритма. Среди наиболее распространенных и относительно доброкачественных влияний ТЦА - синусовая тахикардия, обусловленная их антихолинергическим действием и наблюдающаяся как у лиц без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, так и у пациентов с нарушениями ритма сердца [34]. В последнем случае следует проявлять особую осторожность при назначении ТЦА и мапротилина, поскольку влияние препаратов указанных групп тимолептиков на проводящую систему сердца сопоставимо с действием антиаритмических препаратов класса I А (хинидин, новокаинамид и др.) [10,11,12]. Среди тимолептиков, по всей видимости, не обладающих кардиотоксичностью, углубленного рассмотрения заслуживает Пиразидол. Антидепрессант даже в очень высоких дозах не влияет на сократимость миокарда [26], не вызывает явлений ортостатической гипотензии [4,5,33], практически не воздействует на ритм и проводящую систему сердца и не изменяет картину ЭКГ [9]. Более того, некоторые из эффектов Пиразидола при его применении у больных ИБС могут даже рассматриваться, как терапевтически желательные. В частности, в экспериментальных исследованиях показаны протективные свойства антидепрессанта в условиях гипоксии тканей, вызванной нарушением кровообращения [1,3]. Пиразидол, по всей видимости, благоприятно влияет на течение стенокардии [18]. Следует также отметить, что в литературе отсутствуют данные по неблагоприятным лекарственным взаимодействиям между Пиразидолом и кардиотропными препаратами [7]. Очевидно, это объясняется тем, что Пиразидол не оказывает значимого влияния на активность изоферментов печени, участвующих в метаболизме большинства медикаментов [1]. Таким образом, представлялось целесообразным изучить терапевтическую эффективность и безопасность препарата при лечении депрессий у больных ИБС. Материалы и методы В исследование включались пациенты среднего возраста с ИБС и депрессией. Из исследования исключались больные с делирием, деменцией, амнестическим и другими когнитивными расстройствами; наркоманиями; шизофренией и другими психотическими расстройствами; посттравматическим стрессорным расстройством; острым стрессорным расстройством; заболеваниями щитовидной железы; сахарным диабетом; печеночной недостаточностью; тяжелыми и не поддающимися коррекции печеночными, почечными, легочными, неврологическими, метаболическими заболеваниями или злокачественными новообразованиями на момент исследования или в течение 6 месяцев до начала исследования. Верификация ИБС основывалась на характерной клинической картине, достоверных инфарктах миокарда в анамнезе, данных суточного мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и у части больных на результатах коронароангиографии. Депрессии диагностировались на основании ранее описанных клинических критериев, разработанных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН [16]. Эффективность Пиразидола (первичные критерии эффективности) верифицировалась статистически значимым снижением общей суммы баллов 17-пунктовой Шкалы депрессии Гамильтона (ШДГ). Для оценки достоверности различий использовали непараметрический тест Вилкоксона. Статистический анализ осуществлялся с помощью программ Statistica for Windows (StatSoft, Inc. 1984-1995). Регистрировались также клинические признаки редукции аффективных расстройств. Безопасность изучаемого препарата оценивали по числу неблагоприятных побочных явлений. При этом учитывались данные рутинного кардиологического обследования, включавшего ежедневный контроль АД и ЧСС, ЭКГ (до начала лечения и в дальнейшем - еженедельно), ортостатической пробы (еженедельно) (Ортостатическая гипотензия фиксировалась тогда, когда разница между показателями АД в положении лежа и стоя составляла 30 и более мм рт.ст.) . Любые отклонения от ожидаемого воздействмя кардиотропной терапии рассматривались, как возможный результат интеракции медикаментозных средств, применяемых при лечении сердечно-сосудистой патологии, и Пиразидола. Препарат назначали в течение 28 дней по следующей схеме: начальная суточная доза - 50 мг, максимальная - 300 мг в 2 суточных приема, которая достигалась (при необходимости) не ранее 6 дня лечения. Пациенты Выборку составили 30 пациентов в возрасте от 21 до 65 лет (19 мужчин, 11 женщин); из них 17 больных были госпитализированы в клинику кардиологии ММА имени И.М. Сеченова, еще 13 - в отделения кардиохирургии (для плановой операции АКШ) Российского научного центра хирургии РАМН. Медиана суммы баллов ШДГ - 17 баллов, перцентили 13-19. Преобладали пациенты с постинфарктным кардиосклерозом (20 наблюдений). У 19 больных отмечалась стенокардия высоких (III-IV) функциональных классов. У 21 из 30 пациентов выявлены нозогенные депрессии (депрессивные реакции на сочетание психотравмирующих факторов, связанных с осознанием опасности заболевания, риска, ассоциирующегося с методами его лечения, изменением качества жизни и т.д. [13,14]), еще у 9 - дистимия [15]. Явления собственно гипотимии при нозогенных депрессиях не выходят за рамки легкого депрессивного состояния. В клинической картине выявляется не столько стойкое снижение аффективного фона, сколько лабильность настроения с преобладанием слабо выраженной подавленности, повышенной раздражительности (дисфории), бессонницей. В ряде случаев была характерна тревога с обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Отчетливых признаков витального аффекта (суточные колебания симптоматики, заметное снижение аппетита и веса тела), как правило, не наблюдалось. Вместе с тем достаточно выражены соматовегетативные проявления: нарушения аппетита, плохой сон, алгии и т.д. Важная составляющая клинической картины депрессии - содержательный комплекс, отражающий пессимистическую оценку тяжести ИБС, опасения по поводу вмешательств на сердце, в частности, у 13 кардиохирургических больных в структуре т.н. предоперационных депрессий (психогенные реакции в ситуации ожидания) [28. 30]. Клиническая картина определяется стойкими опасениями неблагоприятного (вплоть до страха летального исхода) результата АКШ, сопровождающимися ощущением телесного дискомфорта, напряжения, инсомническими расстройствами (преимущественно ранняя инсомния с актуализацией страхов перед предстоящим вмешательством, яркими сновидениями устрашающего содержания). Явления патологической тревоги выступают на фоне гипотимии, не выходящей за рамки легкой/умеренной степени тяжести с нерезко выраженной подавленностью, пессимистической оценкой перпектив лечения, недееспособности и профессиональной непригодности в отдаленном будущем. Дистимия у изученных больных характеризуется преобладанием астении (не связанные с тяжестью и динамикой ИБС жалобы на повышенную утомляемость, выраженную слабость, сердцебиение, плохой сон). Тревога, угнетенное настроение приобретают физикальный оттенок (дискомфорт в области груди, «сосущее» ощущение под ложечкой и др.), а в ряде наблюдений (5больных с длительностью дистимического состояния более 4 лет) сопровождаются паническими атаками. Результаты Динамика общей суммы баллов по ШДГ в процессе терапии Пиразидолом представлена на рисунке 1. Тенденция к уменьшению показателей отчетливо проявлялась к исходу 2-й недели лечения (Т=0; Z=0,89; p<0,01) и становилась наиболее выраженной к моменту окончания терапии (у большинства больных сумма баллов по ШДГ падала до значений ниже граничных - 11). Клинически это проявлялось повышением общего фона настроения. Отмечалась редукция тревоги и соматовегетативных проявлений, повышение активности, изменение пессимистического взгляда на перспективы в отношении собственного здоровья и работоспособности. Рис. 1. Динамика суммы баллов (по оси ординат) ШДГ за 4 недели терапии (оси абсцисс) Полный курс терапии завершен у всех больных. В периоде лечения у трех пациентов отмечена умеренно выраженная сухость во рту, еще у одного потливость. Эти побочные эффекты не потребовали отмены препарата. В ходе исследования не отмечено клинически значимого изменения АД, включая ортостатическую гипотензию, а также клинически значимых изменений ЧСС. При совместном назначении Пиразидола и кардиотропных средств (табл. 1) клинически значимых признаков неблагоприятных лекарственных взаимодействий не наблюдалось. Обсуждение Полученные данные о терапевтической эффективности Пиразидола при сравнительно неглубоких депрессиях полностью соответствуют представленным в литературе данным [8]. Хорошая переносимость препарата также неоднократно отмечалась в ряде публикаций. Результаты исследования могут быть интепретированы в двух аспектах. Полученные данные о терапевтической эффективности Пиразидола при сравнительно неглубоких депрессиях полностью соответствуют представленным в литературе данным [8]. Хорошая переносимость препарата также неоднократно отмечалась в ряде публикаций. Результаты исследования могут быть интепретированы в двух аспектах. Прежде всего, подтверждена эффективность Пиразидола при легких и умеренно выраженных депрессиях, а также хорошая переносимость препарата, которая неоднократно отмечалась в литературе. В частности, сообщалось, что Пиразидол обладает столь благоприятным спектром побочных явлений, что по безопасности вполне может быть сопоставлен с плацебо [23]. В ходе настоящего исследования подтверждено, что Пиразидол не обладает поведенческой токсичностью [24], даже при использовании его в максимальных