Корниенко Е.А., Антонов П.В., Нажиганов О.Н., Гончарова Л.Б., Цинзерлинг В.Ф. Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Детская инфекционная больница № 5 им. Н.Ф. Филатова (Санкт-Петербург) Среди этиологических факторов хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки инфекция Helicobacter pylori (НР) играет ведущую роль [5,11]. Ассоциированные с НР гастродуоденальные заболевания отличаются большим разнообразием клинических, эндоскопических и морфологических проявлений. Вопрос о том, что предопределяет развитие той или иной формы заболевания, является наиболее сложным и до настоящего времени не решен. Большинство авторов высказывает предположение о ведущем значении внутривидового разнообразия штаммов НР [6,15], генетической предрасположенности [1,7], характера иммунного ответа [8,13], длительности заболевания [3], степени обсемененности НР слизистой оболочки (СО) желудка [4]. Целью данной работы было сопоставление эндоскопических, морфологических и иммунологических особенностей НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей. Материал и методы Под наблюдением находилось 96 детей в возрасте от 6 до 15 лет с различными НР-ассоциированными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки; диагноз установлен на основании эндоскопических и морфологических данных. При гистологическом исследовании биоптатов антрального отдела желудка (окраска гематоксилин-эозином) у всех пациентов по трехбалльной шкале оценивалась степень секреции слизи, отека, инфильтрации СО лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами, нейтрофилами с подсчетом суммарного воспалительного индекса (ВИ). Наличие НР у всех пациентов было подтверждено 3 методами: - гистологическим (окраска по Гимзе) с количественной оценкой обсемененности антрального отдела желудка с помощью визуально-аналоговой шкалы [4]; - уреазным Хелпил-тестом® [10]; - серологическим ИФА по уровню анти-НР-IgG (ELISA, США). У 53 детей проведена косвенная оценка токсигенности штаммов НР по наличию в крови антител класса IgG к CagA методом ИФА. У 49 детей исследованы иммунологические показатели: IgA, IgG, IgM, IgE, количество Т-, В-, О-лимфоцитов, фагоцитарная активность, уровень ЦИК. Пациенты были разделены на группы в соответствии с характером эндоскопических изменений СО желудка и двенадцатиперстной кишки: - у 24 детей диагностирован антральный поверхностный гастрит (А+); - у 20 - распространенный поверхностный (Р+), у 20 - нодулярный (Н+), характеризующийся гиперплазией лимфоидных фолликулов в антральном отделе желудка; - у 17 обнаружены плоские эрозии в антральном отделе желудка или луковице двенадцатиперстной кишки (Э+); - у 15 - язва луковицы двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Результаты Активность воспаления в антральном отделе желудка, оцененная по величине ВИ, соответствовала тяжести патологии (рис. 1) и оказалась минимальной у больных с антральным поверхностным гастритом (А+) - 7,35±0,17, несколько выше - при распространенном поверхностном (Р+) - 8,3±0,2 (р0,05), эрозивном (Э+) - 9,2±0,3 (р<0,05) и максимальной - при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) - 11,6±0,5 (р<0,05). Рис. 1. Сопоставление среднего индекса обсемененности (ИО) и воспалительного индекса (ВИ) СО антрального отдела желудка при различных формах НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний (А+ - антральный поверхностный гастрит, Р+ - распространенный поверхностный гастрит, Н+ - нодулярный антральный гастрит, Э+ - эрозивный гастродуоденит, ЯБДК - язва луковицы двенадцатиперстной кишки; ИО - индекс обсемененности, ВИ - воспалительный индекс). Степень обсемененности НР слизистой оболочки антрального отдела (рис. 1) у абсолютного большинства обследованных нами детей была незначительной и соответствовала 1 баллу. Средний индекс обсемененности (ИО) при разных формах гастритов был примерно равным (1,1-1,2 балла), лишь при ЯБДК отмечено некоторое увеличение колонизации НР (1,3 балла), однако эти различия оказались недостоверными (р>0,05). Мы сопоставили воспалительный индекс (ВИ) антрального отдела желудка и средний индекс обсемененности (ИО) НР в сравниваемых группах больных, коэффициент корреляции составил 0,535 (р>0,05). Проведенное нами исследование анти-CagA-IgG показало, что у 38 из 53 обследованных детей в крови обнаружены антитела к CagA в диагностической концентрации, то есть как минимум 72% пациентов были инфицированы токсигенным CagA(+) штаммом НР, 9 пациентов имели сомнительные титры анти-CagA-антител (17%) и лишь у 6 детей (11%) антитела к CagA присутствовали в очень низких титрах, что позволило считать, что они инфицированы нетоксигенным CagA(-) штаммом НР. Частота обнаружения анти-CagА-IgG в сравниваемых группах представлена на рисунке 2. Полученные данные свидетельствуют о том, что абсолютное большинство пациентов всех форм НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний инфицированы токсигенными штаммами НР, процент таких больных был выше при ЯБДК (88,8%), в группах же НР+ гастритов их удельный вес оказался близким (от 62 до 75%). Поскольку для оценки токсигенности штамма НР мы использовали непрямой метод, то сомнительный результат исследования также не исключает наличия CagA, поскольку уровень антител может зависеть не только от наличия антигена как такового, но и от характера иммунного ответа организма. Поэтому, вероятно, правильнее говорить о том, что не менее 72% пациентов с различными НР-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями инфицированы токсигенными штаммами НР, но вполне возможно, что такие штаммы встречаются еще чаще. Рис. 2. Частота обнаружения анти-CagA-IgG при различных формах НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний (А+ - антральный поверхностный гастрит, Р+ - распространенный поверхностный гастрит, Н+ - нодулярный антральный гастрит, Э+ - эрозивный гастродуоденит, ЯБДК - язва луковицы двенадцатиперстной кишки). (+) - положительный результат, (-) - отрицательный результат. Мы сравнили также средние показатели концентрации анти-CagA-IgG в исследуемых группах детей. У пациентов с А+гастритом средняя концентрация анти-CagA-IgG составила 1,07±0,068 ед., при Р+гастрите - 1,15±0,137 ед., при Н+гастрите - 1,08±0,08 ед., при Э+гастродуодените - 1,04±0,127 ед., при ЯБДК - 1,3±0,068 ед. То есть титры антител были в среднем несколько выше при ЯБДК, но различия между показателями всех сравниваемых групп оказались статистически недостоверны (р>0,05). С целью выяснения особенностей иммунного ответа организма на НР-инфекцию мы сопоставили значения основных иммунологических показателей крови (IgA, M, G, Е, Т-, В-, О-лимфоциты, ФА, ЦИК) и уровень специфических анти-НР-IgG в рассматриваемых группах НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний. Исследование показало достаточно высокую частоту выявления дисфункций различных звеньев иммунитета при всех формах - они обнаружены у 68,6% обследованных детей. Иммунный статус пациентов с разными формами НР-ассоциированной гастродуоденальной патологии отличался, что показано в таблице 1. Согласно полученным данным, в 100% случаев у больных с нодулярным гастритом (Н+) выявлено снижение IgA, в 10% - в сочетании со снижением IgM. Уровень IgA в этой группе составил в среднем 0,91±0,18 г/л, что достоверно ниже такового у пациентов других групп (р<0,05). Уровень же специфических анти-НР-IgG (рис. 3) при этом оказался достоверно выше, чем у больных другими формами НР+гастритов, и составил 0,329±0,029 ед. (р<0,05). Рис. 3. Уровень анти-НР-IgG при различных формах НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний (А+ - антральный поверхностный гастрит, Р+ - распространенный поверхностный гастрит, Н+ - нодулярный антральный гастрит, Э+ - эрозивный гастродуоденит, ЯБДК - язва луковицы двенадцатиперстной кишки). Особенностью иммунного статуса пациентов с эрозивно-язвенными поражениями, особенно ЯБДК, согласно полученным нами данным, является достоверно более высокий уровень ЦИК в крови (93,4±9,2 у.е., р<0,05). Это сочетается с достоверным повышением анти-НР-IgG (0,35±0,05 ед., р<0,05). Показатели общего иммунного статуса пациентов с антральным поверхностным гастритом (А+) не имели достоверных отличий от нормы, уровень анти-НР-IgG у них также оказался несколько ниже, чем в других группах (0,175±0,026 ед) и достоверно отличался от такового у пациентов с Н+, Э+ и ЯБДК (р<0,05). У 25% детей этой группы, особенно младше 7 лет, получен отрицательный результат серологического исследования при обнаружении НР прямыми методами. Иммунный статус пациентов с распространенным поверхностным гастритом (Р+) характеризовался достоверным снижением количества Т-лимфоцитов (47,3±2,6%, р<0,05). При этом выявлен достаточно низкий уровень специфических анти-НР-IgG (0,183±0,024 ед), несмотря на самую большую длительность заболевания в этой группе. Обсуждение Анализ возможных факторов, влияющих на характер и тяжесть патологического процесса в слизистой оболочке желудка, проведенный нами, показал, что между активностью воспаления и заселенностью НР имеется лишь умеренная положительная связь, то есть зависимость между ними прослеживается лишь до определенной степени. При одной и той же обсемененности антрального отдела одни пациенты страдали эрозивным гастродуоденитом, а у других он носил характер поверхностного. Соотношение ВИ и степени обсемененности при разных вариантах гастрита существенно различалось. Например, при А+гастрите оно составило 6:1, а при ЯБДК - 9:1. То есть активность воспаления и характер поражения слизистой оболочки желудка определяется, по нашим данным, не столько степенью микробной обсемененности, сколько какими-то другими причинами. Согласно литературным данным, такой причиной может быть вирулентность штамма НР, определяемая экспрессией CagA или сцепленных с ним генов [2]. Штаммы, содержащие CagA, отличаются высокими адгезивными свойствами и способствуют тем самым стимуляции секреции интерлейкина-8 эпителиоцитами желудка, а затем и запуску всего воспалительного каскада с выработкой различных цитокинов [18]. Насколько часто встречаются токсигенные штаммы при различных формах НР-ассоциированной гастродуоденальной патологии, в частности, при различных НР+гастритах, и в какой степени с наличием CagA можно связать развитие того или иного варианта заболевания, до сих пор остается неясным. Проведенное нами исследование анти-СagA-антител при различных формах НР-ассоциированной гастродуоденальной патологии показало, что токсигенные штаммы доминируют в этиологии всех форм и встречаются при них с близкой частотой, несколько чаще при ЯБДК. На основании полученных данных можно утверждать, что токсигенность штамма НР хоть и является важным условием развития патологии, но только этим фактором никак нельзя объяснить всего многообразия ассоциированных с НР заболеваний. Иными словами, это далеко не единственная и недостаточная причина, обусловливающая развитие более тяжелых форм заболевания. Известно, что сам НР, благодаря выработке ряда ферментов, способен оказывать иммуносупрессивное воздействие, в частности, влиять на дифференцировку Т-лимфоцитов [8,9,12], тормозить фагоцитарную активность [16,17]. Такой вывод напрашивается с учетом полученной нами высокой частоты иммунологических дисфункций у обследованных пациентов - 68,6%. Однако если бы дисфункции иммунитета были обусловлены только влиянием НР, они имели бы однотипный характер во всех группах больных. Проведенные нами исследования показали, что иммунный статус пациентов с различными формами НР-ассоциированной гастродуоденальной патологии имеет существенные отличия. Дети с антральным поверхностным гастритом имели нормальные показатели иммунитета, самый короткий анамнез болезни, а морфологическая картина СО желудка в этой группе характеризовалась небольшой активностью и минимальными дистрофическими и дисрегенераторными изменениями. Учитывая это, можно предполагать, что как иммунологические, так и морфологические особенности этой формы отражают начальные этапы развития гастродуоденальной патологии. Отрицательный уровень специфических анти-НР-антител у