Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Зайцев К.А., Бойко А.Н. Цереброваскулярные заболевания - одна из ведущих причин смертности и инвалидизации в России. Проблема церебрального инсульта носит не только медицинский, но и медико-социальный, а также экономический характер [5,7]. До 80% лиц, выживших после острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), остаются инвалидами, нуждающимися в финансовой поддержке государства. Частота ОНМК в различных регионах мира колеблется от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год [5,12]. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать (70-85% случаев) в структуре всех цереброваскулярных расстройств, а инфаркт мозга по-прежнему развивается примерно в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг (25-30% случаев) [4,7]. В последние годы в России ежегодно регистрируется более 450 тыс. инсультов [2,11]. При этом наблюдается «омоложение» инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста [1]. В Москве еженедельно регистрируется 600-800 слу-чаев острого инсульта [5]. Доля ОНМК в структуре общей смертности в России составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта - 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. В стране насчитывается свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, и более чем у 80% из них имеется инвалидность разной степени тяжести. У выживших пациентов вероятность повторного инсульта составляет 30%, причем максимум приходится на первый год [7], а к труду возвращаются не более 20% больных, перенесших инсульт, причем 1/3 заболевших - это люди трудоспособного возраста [3]. Максимально раннее и патогенетически обоснованное дифференцированное лечение ишемического инсульта в сочетании с целенаправленной профилактикой повторных ОНМК позволят приблизиться к выполнению задач, определенных Евро-пейским регионарным бюро ВОЗ, которые заключаются в снижении летальности в течение первого месяца заболевания до 20% и обеспечении независимости в повседневной жизни через 3 месяца от его начала не менее чем у 70% выживших пациентов [10]. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК) - прогрессирующее состояние, ха-рактеризующееся мелкоочаговым поражением нервной системы с клиникой нарастающих нейропсихологических расстройств (снижение интеллекта, нарастающие расстройства когнитивных функций, астенические со-стояния, тревожно-депрессивные расстройства, рас-стройства адаптации). Психопатологические и когнитивные нарушения возникают рано и являются факторами, затрудняющими социальную адаптацию пациентов, препятствующими продолжению трудовой деятельности в полном объеме, снижению качества жизни. Одной из частых жалоб особенно у молодых больных при очаговых поражениях головного мозга является синдром хронической утомляемости, эмоционально-лабильные расстройства [6]. Несвоевременная диагностика и лечение этих расстройств у неврологических больных может ухудшать течение основного заболевания, снижать эффективность основного курса лечения, удлинять сроки госпитализации и нетрудоспособности больных [21]. Важ-ней-шими этапами в ведении этой категории пациентов являются диагностика нейропсихологических нарушений, установление их причин и подбор индивидуальной терапии. Клинически очевидный вариант депрессивных расстройств наблюдается не более чем у трети больных ХНМК. В остальных случаях депрессия скрывается под маской самых разных вегетативных, соматических и многочисленных алгических проявлений («скрытая» или «соматизированная» депрессия). В ряде случаев де-прес-сия не достигает «больших» эпизодов, остается «субклинической» и без адекватного лечения, что отражается на качестве специализированного лечения [7,11]. Известно, что, при ХНМК происходит снижение церебральных нейротрансмиттерных систем, что во многом объясняет причинно-следственные связи изменения когнитивного статуса пациента (табл. 1). В этой связи применение в комплексной терапии пациентов с ХНМК нейропротективной терапии яв-ляется патогенетически оправданным. Нейропро-текторы пептидной структуры обладают тканенеспецифическим действием, стимулируют репаративные процессы, регулируют соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, оказывают антиоксидантное и ноотропное действие. В основе этих эффектов лежит их способность изменять уровень нейромедиаторов в функционально значимых структурах головного мозга [7]. Особый интерес для практической неврологии представляет отечественный пептидный препарат Кортексин®, выделенный из коры головного мозга телят, разработанный в Военно-медицинской академии. В связи с актуальностью проблемы нейропсихологических расстройств у неврологических больных в 9 окружных неврологических отделениях Управ-лений здравоохранения административных округов (ОНО УЗ АО) города Москвы (ЗАО, САО, СВАО, ЦАО, ЮАО, ЮВАО, СЗАО, ЮЗАО и Зеленоградском округе) в рамках развития специализированной и стационар-заме-щающей помощи [4,5], максимально приближенной к пациентам, созданы кабинеты клинической нейропсихологии. Эти кабинеты являются лечебно-профи-лак-тическими структурными подразделениями ОНО УЗ АО, обеспечивающими консультативную, диагностическую и лечебную нейропсихологическую помощь пациентам административного округа (табл. 2). Разработка и оптимизация патогенетического лечения хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний головного мозга по-прежнему остается актуальным направлением современной неврологии. В связи с изложенным на базе кабинета клинической нейропсихологии ОНО ЦАО проведено клиническое исследование эффективности и переносимости Кортексина® у пациентов с ХНМК. Целью данного исследования явилась оценка клинической эффективности, безопасности и переносимости препарата Кортексин® в амбулаторных условиях у пациентов с хроническими прогрессирующими сосудистыми заболеваниями головного мозга с синдромом умеренных когнитивных расстройств. Материалы и методы Дизайн исследования: открытое рандомизированное несравнительное. В исследование было включено 120 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет с хроническими прогрессирующими сосудистыми заболеваниями головного мозга при наличии синдрома умеренных когнитивных расстройств (табл. 3). Кортексин® назначался в дозе 20 мг 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 20 дней. Критерии включения: • пациенты от 45 до 75 лет; • подтвержденный диагноз цереброваскулярного заболевания (КТ или МРТ головного мозга); • наличие очаговой неврологической симптоматики; • наличие синдрома умеренных когнитивных расстройств (количество баллов по шкале MMSE не менее 25); • неизменность привычных для больного окружения и обстановки в течение периода исследования; • согласие пациента участвовать в клиническом исследовании. Критерии исключения: • болезнь Альцгеймера; • нарушения когнитивных функций вследствие травмы головного мозга; • эпилепсия; • болезнь Паркинсона, сосудистый паркинсонизм; • тяжелые психические заболевания (шизофрения), олигофрения; • тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания (любые заболевания или состояния, которые угрожают жизни больного или ухудшают прогноз больного); • опухоли различной локализации; • лица, имеющие серьезные отклонения в значениях лабораторных показателей, характеризующих состояние системы гемокоагуляции; • одновременный прием ноотропных и метаболических препаратов, а также препаратов, влияющих на системный кровоток (винпоцетин, инстенон, церебролизин, глиатилин, энцефабол, пикамилон, аминалон, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, лецитин, акатинол мемантин, селегилин, препараты и пищевые добавки, содержащие экстракт Гинкго Билоба, пентоксифиллин и др.); если пациент уже получает курс вышеуказанных препаратов, то следует либо отменить их, либо закончить курс и только через 2 недели включать пациента в исследование; • алкоголизм или наркозависимость; • беременные или кормящие женщины, а также женщины, у которых нельзя исключить возможность беременности; • неспособность пациентов принимать таблетки или ориентироваться в целях исследования; • участие в других клинико-фармакологических исследованиях; • прием других препаратов, регулирующих обмен веществ. Длительность исследования - 2 месяца. Результаты лечения оценивались через месяц (сразу после завершения курса терапии) и проспективно - через месяц после окончания лечения. Все пациенты проходили полное соматическое и неврологическое обследование, ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов головного мозга. Для оценки эффективности проводимой терапии использовали следующие методы: 1) балльная оценка субъективной выраженности неврологических симптомов; 2) краткая шкала оценки высших психических функций MMSE - MiniMental State Examination; 3) шкала депрессии Бека; 4) Векслеровская шкала памяти (на логическую и зрительную память); 5) оценка активности пациента в повседневной жизни (индекс Бартела); 6) шкала общего клинического впечатления (CGI-C); 7) балльная оценка переносимости и эффективности препарата (0-5 баллов). Для оценки безопасности регистрировались все побочные эффекты проводимой терапии, установленные как по жалобам, так и при целенаправленном расспросе и анализе динамики стандартных инструментальных (продолжительность ЭКГ-интервалов) и лабораторных параметров. Результаты исследований заносились в индивидуальную регистрационную карту и в дальнейшем подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием стандартизованных функций программ Excel, Epi. Достоверность различий средних величин определяли с помощью параметрического метода (t-тест Стьюдента). Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Результаты и обсуждение Исследование показало - Кортексин® вызывает улучшение функций у 83% больных ХНМК, что связано с его благоприятным влиянием на когнитивную и двигательную сферы, отмечен постепенный регресс двигательных, чувствительных расстройств и координаторных нарушений. На фоне лечения отмечено достоверное улучшение (по сравнению с исходным уровнем) показателей выполнения нейропсихологических тестов, отражающих нейродинамические и регуляторные когнитивные функции, которые преимущественно связаны с деятельностью лобно-подкорковых систем. Обращает на себя внимание улучшение зрительно-простран-ствен-ных функций и сенсомоторных реакций. Это может быть связано с улучшением взаимодействия лобной и те-менной коры, связь между которыми в значительной степени опосредована подкорковыми структурами. Ак-ти-визация нейродинамических процессов может быть связана с нормализующим действием Кортексина® на обмен серотонина. Статистически достоверное улучшение прослеживалось при оценке психических функций по шкале MMSE (p<0,001), достоверно уменьшилась тяжесть инсульта к моменту окончания исследования (p<0,001) и повысилась активность больных в сфере повседневной жизнедеятельности - индекс Бартела (p<0,05) (табл. 4). Использование балльной оценки субъективной выраженности неврологических симптомов позволило констатировать достоверное уменьшение выраженности эмоциональных расстройств у пациентов. В исходных данных большинство пациентов отмечали наличие депрессии, а также жалоб астенического характера: выраженной общей слабости, быстрой утомляемости, нарушения концентрации внимания. Через 1 месяц после лечения значительная часть больных отмечала уменьшение астении, утомления (p<0,001), что объяс-нялось отчетливым психостимулирующим действием препарата (табл. 5) Также было показано достоверное влияние Кортексина® на показатели сна - практически у всех больных улучшался процесс засыпания. Одновременно существенно уменьшалась выраженность соматовегетативных проявлений - головной боли, головокружения (p<0,001), выявлено достоверное комплексное действие на вегетативную дисфункцию, астенический синдром, тревожность и пони