Зайцева О.В. РГМУ Проблеме острой боли, ее влиянию на различные системы организма посвящено немало исследований. Оптимизация эффективности и повышение безопасности фармакотерапии острой боли являются основными направлениями в исследованиях хирургов, анестезиологов-реаниматологов, травматологов, кардиологов, онкологов. Однако, как правило, в этих случаях обсуждаются проблемы терапии интенсивного болевого синдрома. В то же время лечению острой боли умеренной интенсивности, нередко встречающейся в практике врача-педиатра при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, уделяется недостаточно внимания. Боль у детей сопровождает такие инфекционные заболевания, как средний отит, тонзиллит, фарингит и др. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев врач, с большой долей ответственности назначающий патогенетическую терапию, не задумывается о сопроводительном лечении, облегчающем состояние больного. Необходимо подчеркнуть, безусловно, главную роль этиотропного и патогенетического подхода в лечении заболеваний, сопровождающихся болью. Но успешней результат терапии будет там, где наряду с патогенетическими методами лечения болезни применяется обезболивание. Существует несколько фундаментальных принципов лечения боли [1,5,6]: - верить жалобам ребенка на боль; - при лечении острой боли в первую очередь должна быть предусмотрена этиотропная и патогенетическая терапия; - рекомендуется раннее начало фармакотерапии острой боли, боль должна быть устранена как можно раньше и быстрее; - выбор анальгетика должен быть сделан в соответствии с выраженностью болевого синдрома; - обезболивающий эффект оценивает пациент, а не врач. Известно, что механизм формирования боли достаточно сложен, но наиболее важную в нем роль играют вещества простагландинового и кининового ряда, которые являются прямыми нейрохимическими медиаторами боли. Уменьшение продукции медиаторов боли и/или снижение рецепторной чувствительности (например, за счет блокады болевых рецепторов) обусловливают анальгетические эффекты терапии. Среди методов облегчения боли можно выделить фармакотерапию, психологические и физические методы [5]. Фармакотерапия включает использование местных анестетиков и анальгетиков. В практике педиатра общего профиля основными препаратами для купирования острой боли умеренной интенсивности являются неопиоидные анальгетики, в то время как опиоидные анальгетики остаются ведущей группой в лечении острой боли, обусловленной хирургическим вмешательством, инфарктом миокарда, травмой. Неопиоидные анальгетики подразделяют на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и «простые анальгетики» (ацетаминофен) (рис. 1). Ацетаминофен не входит в группу НПВП, поскольку практически не обладает противовоспалительным действием. Рис. 1. Методы облегчения боли В настоящее время НПВП широко применяются в клинической практике. Они обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, анальгетического, жаропонижающего, а также антитромботического механизмов действия. В основе терапевтического эффекта этих препаратов лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ) - фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан (рис. 2). Установлено, что существуют 2 изофермента ЦОГ. Так, ЦОГ-1 направляет процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций: образование простагландинов, оказывающих цитопротективное действие на слизистую желудка, на регуляцию функции тромбоцитов, микроциркуляторного кровотока и др. ЦОГ-2 экспрессируется только при воспалительных процессах под влиянием провоспалительных цитокинов, значительно активизирует метаболизм арахидоновой кислоты, повышает синтез простагландинов, лейкотриенов, высвобождение биогенных аминов, свободных радикалов, NO и др., что обусловливает развитие ранней стадии воспаления. Блокада анальгетиками ЦОГ в ЦНС приводит к жаропонижающему и анальгезирующему эффекту (центральное действие), а снижение содержания простагландинов в месте воспаления - к противовоспалительному действию и за счет уменьшения болевой рецепции - к обезболивающему (периферическое действие) [2,3,4]. Рис. 2. Метаболизм арахидоновой кислоты Анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность НПВП доказана в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам «медицины доказательств» (уровень А) [9]. Причем при умеренных и сильных болях НПВП оказывают более сильный анальгетический эффект, чем «простые» анальгетики [7,9,10,13,14,17]. Неселективные НПВП в одинаковой степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ. Угнетение ЦОГ-2 рассматривают, как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности, а ЦОГ-1 - токсичности НПВП. Это послужило основанием для создания селективных НПВП, которые преимущественно угнетают ЦОГ-2. Отмечают, что эти препараты, сохраняя положительные свойства неселективных НПВП, менее токсичны в отношении желудочно-кишечного тракта. Однако проведенный мета-анализ исследований последних лет показал, что клинические данные о большей эффективности лекарственных средств, избирательно действующих на ЦОГ-2, при терапии не связанных с артритами состояний, неоднозначны или отсутствуют. В целом авторы пришли к выводу, что, в настоящее время нет достаточных оснований для предположения о преимуществе анальгезирующей эффективности избирательных ингибиторов ЦОГ-2 над неселективными НПВП в отношении острых болей разной природы. По-видимому, для достижения максимального анальгезирующего действия при многих видах боли требуется ингибирование обоих изоферментов ЦОГ [15]. При выборе лекарственных средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. В настоящее время из неопиоидных анальгетиков только ацетаминофен и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной Организацией Здравоохранения и Национальными программами для широкого использования в педиатрической практике. Ацетаминофен и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: ацетаминофена 10-15 мг/кг, ибупрофена - 5-10 мг/кг. Повторное их использование возможно не ранее, чем через 4-5 часов, но не более 4 раз в сутки [2,4]. Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен. Ацетаминофен обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень незначительным противовоспалительным действием, т.к. блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием. Имеются качественные изменения метаболизма ацетаминофена от возраста ребенка, которые зависят от зрелости системы цитохрома Р-450. Кроме того, задержка выведения препарата и его метаболитов может отмечаться при нарушении функций печени и почек. Суточная доза 60 мг/кг у детей является безопасной, но при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата. При наличии у ребенка недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и редуктазы глютатиона назначение ацетаминофена может вызвать гемолиз эритроцитов, лекарственную гемолитическую анемию [2]. Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС (центральный механизм), так и в очаге воспаления (периферический механизм). В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы воспаления. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие - периферическое и центральное. Болеутоляющее действие дозозависимо, проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у ацетаминофена. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли [10,11]. Эффективность обезболивающего действия ибупрофена и ацетаминофена была исследована в нескольких клинических испытаниях у детей с фарингитом и тонзиллитом. Было показано, что ибупрофен в дозе 10 мг/кг не уступает ацетаминофену в дозе 15 мг/кг [17]. Также оказалось, что ибупрофен обладает более продолжительным обезболивающим действием, чем ацетаминофен. Причины боли в ушах могут быть различными, но чаще всего боль обусловлена блокадой евстахиевой трубы, вызванной отеком слизистых оболочек носоглотки или средним отитом. В рандомизированном многоцентровом исследовании с двойным слепым контролем [10], в котором наблюдали 219 детей с отоскопически подтвержденным диагнозом среднего отита, ибупрофен в дозе 10 мг/кг ослаблял боль значительно эффективнее, чем плацебо. В этом же исследовании было показано, что эффективность ацетаминофена была недостоверно выше, чем плацебо. Хорошо известно, что острые респираторные заболевания достаточно часто сопровождаются мышечной ломотой и головной болью. В связи с этим Национальная научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» [8] рекомендует давать жаропонижающие средства (ацетаминофен или ибупрофен) не только при гипертермии, но и «при мышечной ломоте и головной боли». В сравнительном рандомизированном слепом исследовании [12] было показано, что при головной боли ибупрофен в дозе 10 мг/кг более эффективен, чем ацетаминофен в дозе 15 мг/кг. В исследовании, в котором участвовало в общей сложности 384 ребенка с острой респираторной инфекцией в возрасте от 4 мес. до 14 лет, ибупрофен эффективно снижал температуру, интенсивность головной боли и улучшал общее клиническое состояние. В сравнительных исследованиях по применению анальгетиков у старших детей с зубной болью ибупрофен оказался значительно более эффективным, чем плацебо и не уступал по эффективности ацетаминофену в комбинации с кодеином (по аналого-визуализационной шкале) [16]. Помимо того, ибупрофен столь же эффективно устраняет боль при прорезывании зубов. В мультицентровых исследованиях N. Moore и соавт. [18] сравнительной эффективности и переносимости анальгетиков «первой линии» - ацетилсалициловой кислоты, ацетаминофена и ибупрофена, применяемых у 8677 пациентов, было показано, что при коротком курсе обезболивающей терапии препаратом выбора в практике терапевтов и педиатров общего профиля следует рассматривать ибупрофен. Несмотря на высокую эффективность анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. Так, в 70-е годы прошлого столетия появились убедительные данные, что применение ацетилсалициловой кислоты при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея (Reye), характеризующегося токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов (преимущественно печени и головного мозга). Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и тем самым способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000). Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.99 назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста. Вместе с тем под контролем врача ацетилсалициловая кислота может применяться при ревматических заболеваниях. Одновременно накапливались данные о побочных эффектах и других антипиретиков. Так, амидопирин из-за своей высокой токсичности был исключен из номенклатуры лекарственных препаратов [3,4]. Метамизол натрия может угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза, что способствовало резкому ограничению в его использовании во многих странах мира (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemi a Study Group,1986). Однако в ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и других, не поддающихся иной терапии