Михайлова Н.М. Научный центр психического здоровья РАМН, Москва Жалобы на плохой сон - едва ли не самые частые из тех, что слышит врач общей практики от своих пациентов пожилого и старческого возраста. По своей частоте эти жалобы уступают, возможно, только жалобам на ухудшение памяти. Далеко не всегда расстройства сна являются ведущими в состоянии пациентов в общесоматической практике, как правило, с этим расстройством обращаются к неврологу, но совсем редко самостоятельно ищут помощи у психоневролога или психиатра. Таким образом, проблема нарушений сна у пожилых пациентов оказывается в основном в поле зрения общепрактикующих врачей. Не придавая существенного значения расстройствам сна у своих пациентов, но и не отказывая им в помощи, врачи общей практики чаще всего легко и в избыточных количествах выписывают транквилизаторы, не уточняя характер нарушений сна, не говоря уже о влиянии на качество жизни, минуя в клинической оценке состояния этапы диагностики и тем более дифференциальной диагностики, ограничиваясь, по существу, упрощенным симптоматическим подходом. Наиболее осторожные в отношении назначения психотропных средств врачи избегают их, но рекомендуют в качестве снотворного корвалол или валокордин, с учетом входящего в их состав барбитурата и увеличивая дозу вечернего назначения таким образом, что приходится выписывать по несколько флаконов этих препаратов, а больные при этом принимают до четверти флакона перед сном месяцами и годами. Достаточно часто практикуется назначение амитриптилина пожилым пациентам с жалобами на бессоницу, при этом врачи используют побочный эффект этого препарата в виде сонливости, а иногда руководствуются знаниями о его противотревожных свойствах. Однако, как показывает практика, при этом редко принимаются во внимание противопоказания к приему амитриптилина (глаукома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, кардиальная патология с нарушением ритма) и совсем не учитывается холинолитический эффект при длительном применении с риском усугубления когнитивных расстройств у пожилых и стариков с нарушениями памяти. Такая ситуация довольно широко распространена, но далека от современных представлений об особенностях сна и его нарушениях в позднем возрасте и разработанных к настоящему времени терапевтических принципов и методов. Проблема нарушений сна у пожилых длительное время оставалась без внимания, несмотря на учащение жалоб на плохой сон и увеличение потребления снотворных. Собственно, последнее обстоятельство и вызвало прицельный интерес исследователей к этой проблеме, что позволило уточнить представления о характере и причинах расстройств сна в позднем возрасте. По данным ряда эпидемиологических исследований населения старших возрастных групп (65 лет и старше), до 35% пожилых и стариков обнаруживают проблемы, связанные со сном и более 25% пациентов позднего возраста регулярно или часто употребляют снотворные средства. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста. Для этого возраста характерны общеизвестные физиологические изменения характеристик сна, в частности, некоторое укорочение общей длительности сна, более раннее пробуждение по утрам, но одновременно и тенденция к более раннему засыпанию, более поверхностный сон, склонность к пробуждениям. Это обусловлено нормовозрастными изменениями стадийности сна, особенно существенно изменяется в сторону снижения ее длительности RЕМ-фаза сна (фаза быстрых движений глазных яблок), что приводит к уменьшению глубины сна и частым пробуждениям. Отчасти этим объясняется чувствительность к средово-психологическим факторам, ухудшающим сон (изменение привычной обстановки, звуки, свет, психологические переживания, переутомление, употребление алкоголя, прием пищи в позднее время и т.д.). Эти ситуации не требуют медикаментозного лечения, советы врача могут ограничиваться разъяснительными замечаниями и гигиеническими рекомендациями. Патологические нарушения сна характеризуются упорными жалобами на бессонницу, при этом у пожилых пациентов наиболее часты постоянные трудности засыпания, поверхностный и прерывистый сон, нередко с яркими, множественными, зачастую тягостного содержания сновидениями, при пробуждениях ощущение тревожного беспокойства, затруднение или невозможность уснуть вновь. Гораздо реже в изолированном виде выступают стойкие жалобы на ранние пробуждения. В ряде случаев имеет место отсутствие чувства сна, когда пациенты признаются, что не испытывают ощущения отдыха от сна, хотя по объективным наблюдениям длительность сна была достаточной. Отмечено также, что пожилые пациенты с диссомническими расстройствами пробуждаются чаще в первые часы сна, более тревожны, склонны преувеличивать длительность периода засыпания и преуменьшать продолжительность сна. Понятно, что нарушение сна выступает одним из факторов в оценке качества жизни пожилых. Уточнение особенностей нарушения сна по основным параметрам (время засыпания, продолжительность сна, ночные пробуждения, наличие и характер сновидений, оценка качества сна и качества пробуждения) необходимо не только в диагностических целях, но и немаловажно для выбора методов и средств терапии. В позднем возрасте чаще всего признается мультифакторная природа нарушений сна, взаимодействие психосоциальных, медицинских и психогенных факторов в сочетании с органической мозговой дисфункцией. Однако современная систематика нарушений сна предусматривает их подразделение на первичные и вторичные. К первичным нарушениям сна у пожилых относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением). Следует отметить, что ночное апноэ вообще более характерно для позднего возраста или учащается с возрастом. Обычно этому предшествует длительный период храпа во сне, а затем присоединяется апноэ. Общеизвестно, что этот синдром наблюдается преимущественно у тучных мужчин во второй половине жизни, однако нередко встречается и у женщин в старости. Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, когда диссомнические расстройства являются симптомом этих заболеваний. Наиболее часто это сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), когда имеет место ночная артериальная гипертензия, ночные приступы стенокардии. Нередко нарушения сна возникают у больных сердечной недостаточностью при неадекватной терапии этого состояния, причем коррекция терапевтической тактики сердечной недостаточности позволяет регулировать и нарушения сна. Расстройство сна может быть вызвано учащением ночных приступов бронхиальной астмы или обострениями хронической обструктивной болезни легких, различными болевыми синдромами в пожилом и старческом возрасте, чаще всего при полиостеоартрозе. Нарушения сна могут быть симптомом эндокринной патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет). Прерывистый сон обусловлен никтурией у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Синдром беспокойных ног, сопровождающийся нарушением засыпания, может быть и вторичным (В12-дефицитная анемия, хроническая почечная недостаточность, диабетическая полинейропатия и др.). Перед засыпанием тягостные ощущения в голенях и стопах заставляют больных совершать движения ногами или ходить, они возобновляются при укладывании в постель и проходят только в достаточно глубоком сне. Для расстройств сна, связанных с соматической патологией, наиболее характерны поверхностный сон и частые пробуждения, а не трудности засыпания. В этих ситуациях первостепенную важность имеет адекватная терапия основного заболевания, а применение препаратов со снотворным действием оправдано только при безуспешности принятых мер и с учетом строгих противопоказаний к назначению психотропных препаратов. В неврологической практике детально изучены расстройства сна при органических поражениях ЦНС, вовлекающих структуры, обеспечивающие инициацию и поддержание сна, поражениях периферической нервной системы (при вертеброгенных заболеваниях, полинейропатиях и др.), а также при неврогенных астенических состояниях. В гериатрической практике особенно важно учитывать возможность ятрогенной бессонницы. К нарушениям сна, возникающим по прямому фармакологическому механизму, относятся расстройства сна, вызванные психотропными средствами (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы), гипотензивными препаратами, антиаритмическими средствами, гормональными препаратами (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, прогестерон), некоторыми антибиотиками (хинолоны), гиполипидемическими средствами (статины, фибраты, холестирамин), антипаркинсоническими препаратами, сердечными гликозидами при их передозировке. Нарушения сна могут вызвать глазные капли, содержащие b-блокаторы, и капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики. Вследствие непрямого фармакологического механихзма могут возникать нарушения сна при приеме диуретиков (в том числе и вследствие страха недержания), антидиабетических средств (полиурия, гипогликемия и др.). Среди всех вторичных нарушений сна в позднем возрасте две трети приходится на психические нарушения и заболевания. Наиболее часто расстройства сна являются симптомом депрессивных состояний различного генеза, как эндогенных, так и невротических, сосудистых. При этом даже неглубокие депрессии (легкой и умеренной степени выраженности), как правило, сопровождаются диссомнией. Наблюдаются депрессии, при которых расстройство сна является ведущим, определяет клиническую картину состояния, в то время как собственно депрессивные симптомы выявляются только при тщательном расспросе. Неглубокие депрессии особенно часты в соматической практике, но далеко не всегда диагностируются (зачастую из-за маскированности депрессивных расстройств соматическими жалобами и симптомами или других проявлений атипии). Депрессивные больные с нарушением сна жалуются, как правило, на бессонницу, при расспросе выявляются как трудности засыпания, так и характерные ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна, нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей. Среди психиатрических ситуаций с нарушениями сна могут быть состояния, когда больные не предъявляют жалобы, однако имеют место выраженные нарушения сна (состояния возбуждения при психозах, маниакальных или гипоманиакальных состояниях, делириозных расстройствах токсического и сосудистого генеза), а также при деменциях позднего возраста. В последнем случае нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью. Подобная клиническая ситуация особенно трудна и в условиях стационара, и при домашнем уходе за дементными больными. Таким образом, первой задачей врачебных действий является дифференциальная диагностика нарушений сна у больных пожилого и старческого возраста, уточнение основных проявлений диссомнии и только после этого принятие мер терапевтического вмешательства. Следует еще раз подчеркнуть, что медикаментозному лечению подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна. Транзиторные эпизоды диссомнии не требуют лекарственных назначений так же, как и физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков. Однако пациенты нуждаются в разъяснительной психотерапии и советах по гигиене сна и соблюдению режима (отход ко сну в одно и то же время, утренний подъем, умеренная физическая нагрузка, прогулки, избегание чрезмерных впечатлений в вечернее время, переедания, тонизирующих напитков и т.п). Первичные нарушения сна требуют дифференцированного подхода в лечении. Если при миоклонусе могут быть полезны транквилизаторы, то при апноэ во сне эти препараты не показаны, так как они могут усугубить расстройства дыхания. Некоторый эффект достигается при назначении циклопиролонов. Основной принцип терапевтической коррекции вторичных нарушений сна - активное