Хавкин А.И., Бельмер С.В. Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, РГМУ Вопросы микроэкологии кишечника и ее нарушения - дисбактериоз, несмотря на длительность изучения этой проблемы, постоянно привлекают внимание специалистов различных областей медицины. И, вероятно, это прежде всего связано с обнаружением все новых и новых позитивных свойств микрофлоры, тесно связанной с организмом человека и перспективами биотерапии. У здоровых лиц в кишечнике насчитывается около 500 видов различных микроорганизмов, большую часть из которых составляют представители т.н. облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и др.) - табл. 1. Нормальная микрофлора - это качественное и количественное соотношение разнообразных микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека (табл. 2). На 92-95% микрофлора кишечника состоит из облигатных анаэробов. Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка. Важнейшим фактором формирования нормальной микрофлоры является естественное вскармливание, т.к. женское молоко содержит ряд веществ-пребиотиков, которые способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в определенных количествах. Даже незначительное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, особенно патологические состояния желудочно-кишечного тракта, способны вызвать тяжелые, трудно корректируемые в дальнейшем нарушения биоценоза кишечника. Особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период может нанести нерациональная антибиотикотерапия. Нарушение микробного равновесия в кишечнике именуется дисбактериозом или дисбиозом кишечника. Основные причины дисбактериоза кишечника: - позднее прикладывание к груди; - нерациональное питание ребенка (особенно в первые месяцы жизни); - функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта; - заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно связанные с синдромом мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др.); - антибиотикотерапия (особенно в первые дни жизни); - особенности иммунной системы. Дисбактериоз кишечника является синдромом, всегда вторичным состоянием. Первопричина дисбактериоза кишечника - изменение внутренней среды кишки, нарушение пищеварительных процессов, повреждающее действие на кишечную стенку, мальабсорбция. Через дисбактериоз кишечника замыкается патогенетический порочный круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и ликвидации его последствий. Ниже приведена классификация дисбактериоза кишечника, предложенная в 1991 году (табл. 3). Однако исходя из положения о вторичности дисбактериоза и отсутствия какой-либо специфической клинической картины, данная классификация, по мнению автора, имеет исторический интерес. Сегодня предложены следующие методы диагностики дисбактериоза кишечника: - бактериологический анализ (определение состава фекальной микрофлоры, отражающей микробный состав лишь дистальных отделов кишечника - наиболее доступный метод, однако недостаточно точный); (определение состава фекальной микрофлоры, отражающей микробный состав лишь дистальных отделов кишечника - наиболее доступный метод, однако недостаточно точный); - биохимический экспресс-метод определения протеолитической активности супернатантов фекалий; - высоковольтный электрофорез на бумаге по обнаружению b-аспартилглицина, b-аспартиллизина, b-аланина, 5-аминовалериановой и g-аминомасляной кислот и др.; - ионная хроматография (определение биогенных аминов, желчных и карбоновых кислот, ароматических соединений); - газожидкостная хроматография (обнаружение в фекалиях летучих жирных кислот - уксусной, валериановой, капроновой, изомасляной и др.); - исследование микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндоскопического исследования - наиболее точный метод, однако в силу технических сложностей не может быть повседневным. К сожалению, приходится констатировать слабость позиций традиционных клинических представлений о микрофлоре кишечника. И прежде всего - из-за неполной информация о микробиоценозе: - из нескольких сотен видов микробов, населяющих кишечник, анализируется всего 10-15 микробов фекалий; - не учитывается мукозная и тонкокишечная микробная флора; - трудности в трактовке результатов (широкие колебания и быстрая изменчивость состава микробной флоры толстой кишки). Коррекция микроэкологических нарушений базируется на следующих принципах: - лечение основного заболевания; - коррекция дисбиотических нарушений; - коррекция осложнений. С этой целью проводят целенаправленное воздействие на микрофлору с селективным уничтожением (антибиотиками, бактериофагами) нежелательных микроорганизмов и заселением кишечника недостающими представителями флоры, а также общее воздействие на микрофлору с целью создания таких условий в кишечнике, которые были бы неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но благоприятствовали заселению недостающими. Необходимо отметить несовершенство традиционной терапии дисбактериоза, связанное с недостатками антибактериальной терапии (подавление микробиоценоза, рост резистентных форм), терапии пробиотиками (трудность подбора и неадекватность доз препаратов целям их применения) и фаготерапии (узкая специфичность фагов, быстрое появление фагорезистентных штаммов). Для нормализации кишечной микрофлоры используют пробиотики - живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения положительные эффекты на физиологические и метаболические функции, а также биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса. Кроме того, в последнее время показана перспективность использования пребиотиков - частично или полностью неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. Как уже отмечалось ранее, в коррекции дисбактериоза можно выделить несколько направлений. Первое - целенаправленное воздействие на микрофлору с селективным уничтожением (антибиотиками, бактериофагами) нежелательных микроорганизмов и заселением кишечника недостающими представителями флоры (препаратами бифидумбактерий, лактобактерий, колибактерий). Второе - общее воздействие на микрофлору с целью создания таких условий в кишечнике, которые были бы неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но благоприятствовали заселению недостающими. Второй подход представляется оправданным в связи с неточностью реальных данных о состоянии кишечного биоценоза, о чем говорилось выше. С этой целью могут применяться микроорганизмы - обычные обитатели кишечника, в том числе бифидум- и лактобактерии, а также микроорганизмы, которые в норме в кишечнике человека не обитают. К последним относится штамм бактерий Bacillus cereus IP 5832, входящий в состав препарата Бактисубтил. Этот штамм был получен в Институте Пастера в Париже. Bacillus сereus IP 5832 представляет собой спорообразующий микроорганизм, который в кишечнике в течение нескольких часов после приема превращается в вегетативную форму, обладает выраженным антагонистическим действием ко многим нежелательным микроорганизмам, иммуномодулирующим действием (усиливает местные защитные реакции слизистой оболочки кишечника, в т.ч. выработку лизоцима) и выводится из организма в течение 24 часов после прекращения приема препарата. Микроорганизм устойчив ко многим антибиотикам и к пищеварительным секретам, препарат обладает хорошей переносимостью. Бактисубтил зарекомендовал себя как эффективное неспецифическое средство для коррекции дисбактериоза кишечника. Нами Бактисубтил применялся у 32 детей с признаками дисбактериоза кишечника. Диагноз подтверждался клинически и исследованием фекальной микрофлоры. У этих детей не было выявлено признаков какого-либо иного заболевания, проявляющегося диарейным синдромом (рис. 1). Рис. 1. Структура причин дисбактериозов в исследовании Первый этап коррекции дисбактериоза включал применение Бактисубтила в течение 10 дней. У части больных проводился второй этап лечения с использованием биопрепаратов, содержащих бифидум- или лактобактерии. Результаты лечения сравнивались с результатами лечения 12 детей с аналогичными дисбактериозами, которые изначально в течение 1 мес. получали Бифидум-бактерин. Положительный эффект через 10 дней наблюдался у 28 детей, получавших Бактисубтил, и у 6 детей, получавших Бифидум-бактерин. К моменту окончания всего курса лечения (в первой группе: Бактисубтил в течение 10 дней + Бифидум- или Лакто-бактерин в течение 1 мес., во второй группе: Бифидум-бактерин в течение 1 мес.) положительный эффект наблюдался, соответственно, у 31 и 10 детей, что представлено на диаграмме (рис. 2). Рис. 2. Эффективность лечения дисбактериоза кишечника В течение 1 мес. после окончания лечения у 8 детей основной группы и у 7 детей группы сравнения симптомы дисбактериоза появились вновь (рис. 3). Рис. 3. Долговременная эффективность лечения дисбактериоза кишечника Побочных эффектов применения биопрепаратов ни в той, ни в другой группе не было выявлено. Бактисубтил также получали 8 детей с лактазной недостаточностью, у которых после назначения им безлактозной диеты стул в течение 5-7 дней не нормализовался. На фоне применения Бактисубтила в течение 10 дней стул стал нормальным у всех больных, однако через 2 недели после прекращения лечения препаратом вновь ухудшился у 3-х (37%). Повторное назначение препарата нормализовало стул у всех больных за 10 дней. В дальнейшем все 3 больных получали Бифидум-бактерин 1 месяц. В дальнейшем после завершения лечения ухудшения стула не было ни в одном случае. Таким образом, неспецифическая биотерапия дисбактериоза оказывает положительный эффект у больных с дисбактериозом кишечника. В заключение хочется еще раз отметить, что в последнее время в России проблема дисбактериоза начала рассматриваться клиницистами с позиций, принятых в международной медицинской практике. Важным фактом становится и то, что пересматриваются и научно обосновываются пути нормализации микрофлоры кишечника, где на первое место выходят про- и пребиотики, а не бактериофаги или антибиотики. Именно в таком свете представляются основные положения, касающиеся проблемы дисбактериоза кишечника: - дисбактериоз кишечника - вторичное патогенетическое звено поражения пищеварительной системы; - дисбактериоз кишечника не требует отражения в строке диагноза, так как он не является нозологической единицей; - выявленный дисбактериоз кишечника на фоне текущего патологического процесса в пищеварительном тракте обусловливает необходимость дополнительной коррекции про- и пребиотиками. Литература: 1. Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., Мурашова А.О., Абрамов Н.А. Дисбиоз. Современные возможности профилактики и лечения. М., 1995. 2. Дорофейчук В.Г., Лекомцева Г.А. Дисбактериоз кишечникуа у детей в период новорожденности и его последствия.// Педиатрия.- 1982.- N1.- С.72-74. 3. Коршунов В.М., Иванова Н.П., Кафарская Л.И., Гладько И.А., Ефимов Б.А., Смеянов В.В. Нормальная микрофлора кишечника, дисбактериозы и их лечение. Методические разработки. М., 1994. 4. Красноголовец В.Н. Дисбиоз кишечника. М., 1989. 5. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. М., 1991. 6. Пинегин Б.В., Мальцев В.Н., Коршунов В.М. Дисбиозы кишечника. М., 1984.