Самгин М.А., Монахов С.А. ММА имени И.М. Сеченова В течение последних 50 лет подходы к местной терапии заболеваний кожи существенно изменились. Вместо традиционного использовавшихся ранее редуцирующих средств в арсенал дерматолога широко внедрились местные кортикостероиды (КС), обладающие активным противовоспалительным, противозудным и антиаллергическим действием. Начало этому, поистине революционному, перевороту в местном лечении дерматозов было положено в 1952 г. исследователями Sulsberger и Witten, когда они обнаружили указанные выше свойства у 2,5% гидрокортизоновой мази при нанесении на кожу. Последующие исследования выявили резкое увеличение терапевтического эффекта при введении в молекулу стероида галогенов - фтора и хлора, в связи с чем появилась целая гамма активных КС мазей, широко применяемых в настоящее время [1,4]. Эти препараты дают очень быстрый и ощутимый эффект при большинстве воспалительных, аллергических и иных поражениях кожи, за исключением бактериальных и вирусных дерматозов. Введение в их структуру различных средств противовоспалительного, антимикотического и антимикробного характера позволило применять их при воспалительных дерматозах, осложненных бактериальной и грибковой инфекцией. Таким образом, в настоящее время местные КС средства как изолированно, так и в сочетании с различными антимикотическими и антибактериальными добавками приобрели доминирующее влияние в местной терапии большинства кожных заболеваний. Высокая эффективность КС препаратов обусловлена их патогенетическим действием на три звена воспалительной реакции (экксудацию, пролиферацию и вторичную альтерацию). Основной противовоспалительный эффект достигается путем инактивации ферментов фосфолипазы А2 и ЦОГ-2, благодаря которой резко уменьшается образование медиаторов воспаления (МВ) (простагландины, лейкотриены, интерлейкины, фактор некроза опухоли). Результатом этого ингибирования является снижение порозности капилляров, вазоконстрикция и, как следствие - исчезновение экссудации [1,2,4,5]. Стабилизация мембран эозинофилов, базофилов, тучных клеток предотвращает развитие каскада аллергической реакции немедленного типа. Противозудное действие КС объясняется как реакцией нервных окончаний на отсутствие стимуляции МВ, так и повышением порога чувствительности к последним. Иммунносупрессивное действие КС основывается на индукции ими апоптоза лимфоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов [2]. Эффективность местного КС средства определяется его активностью, индифферентной основой препарата, которая обеспечивает высвобождение и скорость проникновения активного компонента в кожу, и состоянием эпидермиса (в частности, толщины рогового слоя и остроты воспалительной реакции). Проникновение препарата вглубь кожи происходит через роговой слой, сально-волосяные фолликулы и потовые железы. Большое значение при этом имеет лекарственная форма препарата. Так, она возрастает в ряду лосьон, гель, крем, мазь и особенно при использовании КС под окклюзионную повязку [3]. Проникновение действующего вещества препарата усиливается с увеличением его концентрации. Активность молекулы КС определяется силой ее связывания с ядерным рецептором. На силу этой связи в первую очередь влияет наличие атомов галогена в положениях 6- и/или 9-циклопентанпергидрофенантренового кольца [2,4,5]. В силу сложившихся политических и экономических обстоятельств отечественный фармацевтический рынок до 90-х годов прошлого столетия был ограничен поступлением на него препаратов из капиталистических стран. Основными поставщиками лекарственных препаратов были предприятия стран социалистического лагеря, в связи с чем на нем прочно укрепились и положительно зарекомендовали себя местные КС препараты, производимые в Польше, и в первую очередь Фармзаводом «ЕЛЬФА А.О.», построенном в 1945 г. В 1995-97 гг. завод был заново отстроен в соответствии со всеми стандартами GMP, и на сегодня это самое современное фармацевтическое предприятие в Европе. Выпускаемые им высокоэффективные средства соответствуют самым строгим международным стандартам, не уступают по качеству препаратам других производителей, при этом выгодно отличаются по цене. Работая с препаратами «ЕЛЬФА А.О.» в течение нескольких десятилетий, мы сочли возможным поделиться собственным опытом их применения. Критериями «идеального» местного КС препарата являются: - высокая эффективность; - разнообразие лекарственных форм препарата (для использования в зависимости от локализации и остроты процесса); - косметологическая привлекательность препарата (не оставлять следов на теле и не пачкать белье); - сведенный к минимуму риск местных и системных побочных реакций; - минимальное число аппликаций на кожу в течение суток; - в зависимости от желаемого результата целесообразна комбинация с антимикробными или кератолитическими компонентами; - доступная цена препаратов. Большинству из этих требований отвечают препараты польского Фармзавода «ЕЛЬФА А.О.», содержащие флуметазона пивалат в сочетании с салициловой кислотой (Лоринден А), флуметазона пивалат в сочетании с йодхлороксихинолином (ЙХОХ) (Лоринден С), флуоцинолона ацетонид (Флуцинар мазь, гель), флуоцинолона ацетонид в сочетании с неомицином (Флуцинар N), гидрокортизона бутират (Латикорт) и гидрокортизона ацетат в комбинации с гидроксихлоридом окситетрациклина (Оксикорт). Следует отметить, что некоторые препараты, используемые для наружной терапии, помимо КС, содержат вспомогательные вещества, расширяющие спектр или/и усиливающие эффективность этих средств. Так, например, Лоринден А - салициловую кислоту (кератолитик, облегчающий проникновение КС через кожу), Лоринден С - йодхлороксихинолин (угнетающий развитие грибов, бактерий и усиливающий антиэкссудативное действие флуметазона пивалата), Флуцинар Н дополнительно содержит обладающий бактерицидным действием неомицин. Важно подчеркнуть, что негалогенизированные препараты КС для наружного применения, такие как Латикорт, Оксикорт (гидрокортизона ацетат в комбинации с гидроксихлоридом окситетрациклина), при использовании в рекомендованных дозах реже вызывают атрофию кожи и другие побочные явления. Так как применение топических КС и в России, и за рубежом стало общепринятой практикой, следует избегать наиболее характерных ошибок, допускаемых в процессе их использования. К ним относятся: Использование КС в течение длительного периода. Назначение топических КС в чистом виде при экземе, сопровождающейся инфекционным процессом (пиодермия, дерматофития, кандидоз, герпесвирус), что приводит к прогрессированию заболевания. Неправильный выбор лекарственной формы (назначение мази на участок кожи с явлениями экссудации или крема - на сухую инфильтрированную кожу). Применение сильнодействующих КС на лицо, шею, в области крупных складок, а также у детей. Резкое прекращение лечения, особенно при продолжительном применении стероида, что часто приводит к возникновению рецидива заболевания. Таким образом, знание принципов наружной терапии, механизмов действия классических лекарственных форм и разнообразных топических стероидов, методов их правильного применения в зависимости от характера воспалительного процесса, его локализации, распространенности, возраста больного, возможных побочных эффектов позволяет выбрать наиболее рациональную терапевтическую тактику и успешно контролировать течение заболеваний. C целью повышения эффекта топических КС и снижения риска побочных реакций следует придерживаться следующих правил: Применять метод нисходящей терапии - начинать лечение сильнодействующими КС с последующим постепенным переходом на препараты с меньшей терапевтической активностью по мере нарастания положительного эффекта. При длительном курсе терапии использовать метод ступенчатого лечения, поочередно применяя КС на различные участки кожи. Чередовать применение топических КС сильной активности с классическими лекарственными формами и средствами. Использовать тандем-терапию для уменьшения частоты нанесения стероида, применяя его один раз в день и чередуя с классическими лекарственными формами и средствами. Наносить наружные КС на различные участки кожи в разное время. Выполнение этих правил позволяет избежать развития синдрома привыкания к топическим КС, который часто возникает в течение нескольких недель активного применения высоко- и среднеактивных стероидных препаратов, особенно в области лица, области крупных складок и области гениталий, а также других побочных эффектов КС терапии. При назначении наружных КС детям следует помнить о том, что вследствие анатомо-физиологических особенностей их кожа обладает повышенной резорбтивной способностью, при этом соотношение площади поверхности к массе тела больше, чем у взрослых. В силу этих обстоятельств, при нерациональном применении топических КС у детей нередко имеют место: подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, задержка роста и развития, развитие синдрома Иценко-Кушинга. Поэтому, особенно у детей раннего возраста, целесообразно использовать наружные КС слабой или средней активности с минимальной проникающей способностью (лосьоны, кремы), применяя их короткими курсами на ограниченные участки кожи. Ввиду того, что сильнодействующие препараты при непродолжительном применении и слабые - при длительном использовании оказывают иммуносупрессивное действие с активацией бактериальной и грибковой флоры, были созданы препараты, сочетающие в себе КС и противопаразитарный компоненты. Это позволило использовать эти препараты более длительно как с целью регресса основного воспалительного дерматоза, так и для купирования вторичного инфекционного процесса. Мазь «Лоринден С» содержит, кроме 0,02% флуметазона пивалата, антисептическое вещество - 3% йодхлороксихинолин (ЙХОХ). Основные продукты метаболизма ЙХОХ соединения оказывают сильное антибактериальное действие в отношении многих Грам+ и Грам- штаммов, без формирования бактериальной резистентности. Кроме того, один из метаболитов ЙХОХ - 5-хлор-8-гидроксихинолин проявляет активность в отношении грибов рода Trichophyton и Candida. Показаниями к назначению мази «Лоринден С» являются воспалительные дерматозы, осложненные бактериальной и микотической инфекцией. Следует отметить, что наблюдаемая в редких случаях неэффективность препарата может быть обусловлена гиперчувствительностью к ЙХОХ [4]. Многолетние наблюдения большого числа пациентов, использующих «Лоринден С», говорит о высокой эффективности препарата, которая близка к таковой у средства «Тридерм». Единственным недостатком «Лориндена С» является желтоватое окрашивание как кожи, так и соприкасающегося с ней белья. Входящая в состав мази «Лоринден А», помимо 0,02% флуметазона пивалата, салициловая кислота (3%) оказывает кератолитическое действие на эпидермис, усиливая тем самым проникновение флуметазона в очаг воспаления. Салициловая кислота оказывает антисептическое действие, восстанавливает естественную резистентность к микроорганизмам (повышение кислотности). Свойство салициловой кислоты поглощать УФА и УФБ нашло свое применение в терапии и профилактике фотодерматозов. Мазь «Лоринден А» является препаратом выбора в терапии хронической экземы, псориаза (в том числе и на волосистой части головы), сопровождающихся шелушением, при атопическом дерматите, веррукозной форме красного плоского лишая, ладонно-подошвенных кератодермиях, дискоидной красной волчанке. Мазь «Лоринден А» применялась нами и у пациентов с очагами эритематозно-сквамозной экземой. Исчезновение шелушения отмечалось к 10-11 дню, а выраженный регресс инфильтрации - к концу третьей недели терапии. Показаниями к применению мази «Оксикорт» (0,1% гидрокортизона ацетата и 0,3% окситетрациклина гидрохлорида) являются гнойничковые заболевания кожи (стрепто-стафилодермии), сопровождающиеся выраженной воспалительной реакцией; бактериальная опрелость; экзема, атопический дерматит, пруриго, осложненные пиодермией; термический дерматит; укусы насекомых; контактный дерматит; многоформная эритема. Мазь показана детям, страдающим экземой с