Карпов Ю.А. РКНПК МЗ РФ, Москва Лечение больных, страдающих стенокардией и составляющих самую многочисленную группу больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), по-прежнему находится в центре внимания практических врачей. Основные цели в лечении таких больных - это предотвращение возникновения инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти (улучшение прогноза) и устранение или, по крайней мере, уменьшение симптомов болезни (клинических и/или инструментальных признаков ишемии миокарда). Следует также помнить о том, что для успешного лечения этой категории больных необходимо корригировать факторы риска, способствующие развитию атеросклероза, являющегося патоморфологическим субстратом ИБС [1,2]. Достижение целей в лечении стенокардии Уровень ежегодной смертности у больных стабильной стенокардией составляет 2-3% и еще у 2-3% развивается нефатальный ИМ, что в целом среди других форм ИБС позволяет рассматривать ее, как относительно доброкачественное состояние [1]. Однако, по данным ряда исследований, качество жизни многих из этих больных низкое, со значительными ограничениями в повседневной жизни, главным образом из-за возникающих приступов стенокардии [3]. Это указывает на необходимость дальнейшего совершенствования подбора антиангинальной терапии и правильного сочетания с процедурами реваскуляризации миокарда. Критериями успешного лечения стенокардии является полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной активности (стенокардия I функционального класса - болевые приступы только при значительных нагрузках) при минимальных побочных явлениях [2]. Механизмы развития стенокардии (ишемии миокарда) Ишемия миокарда возникает вследствие дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью в нем миокарда, который в случае стабильной стенокардии в большинстве случаев обусловлен ограничением коронарного кровотока из-за выраженного, а нередко и критического сужения одной из коронарных артерий атеросклеротического происхождения. Наряду с этим установлено, что нарушение баланса вазодилатирующих и вазоконстриктивных стимулов также могут существенно изменить состояние тонуса коронарных артерий, «внося» дополнительный динамический стеноз к уже имеющемуся фиксированному. Оптимальное лечение стенокардии (устранение эпизодов ишемии миокарда) подразумевает восстановление нарушенного баланса, и это достигается главным образом за счет назначения препаратов, влияющих на гемодинамические параметры. Антиангинальная (антиишемическая) терапия В большинстве случаев врачи отождествляют лечение больных, имеющих приступы стенокардии, с назначением антиангинальных средств. Подбор препарата, а также его дозы, обычно осуществляется на основании жалоб больного, динамики артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Лучше, если для этих целей используют нагрузочные пробы или другие методы объективного обследования больного. Необходимо во всех случаях стремиться не только к использованию нагрузочных проб при постановке диагноза, но и для оценки (что не менее важно) эффективности проводимой терапии [1]. Антиангинальная терапия может проводиться как одним препаратом, так и при его недостаточном эффекте с применением различных комбинаций. Основные классы антиангинальных средств Нитраты. Многие врачи начинают лечение стенокардии с назначения нитратов. Эти препараты, уже давно использующиеся в клинической практике, улучшают толерантность к нагрузке, увеличивают время до появления стенокардии и уменьшают депрессию сегмента ST на ЭКГ при нагрузке [4]. В основе антиишемического действия нитратов лежит значительное изменение гемодинамических показателей: снижение пред- и постнагрузки левого желудочка, снижение сосудистого сопротивления, в том числе коронарных артерий, снижение АД и некоторые другие. Слабой стороной нитратов является развитие к ним толерантности и побочные эффекты, затрудняющие их использование. Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больного стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствие стенокардии (ишемии миокарда). Во многих случаях нитраты применяются в периоды ухудшения состояния или при увеличении нагрузок. b-блокаторы. Этот класс препаратов является, пожалуй, самым ценным в лечении всех форм ИБС. Не случайно, что в соответствии с методическими рекомендациями в США лечение больного стенокардией должно начинаться с назначения b-блокаторов. b-блокаторы уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений ЭКГ [4]. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55-60 уд/мин. В отсутствие противопоказаний (а их достаточно много) надо стремиться к обязательному назначению b-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности всем больным после перенесенного ИМ, так как установлено их благоприятное влияние на прогноз [1,2]. У больных стабильной стенокардией без ИМ в анамнезе менее доказаны профилактические эффекты этого класса препаратов. Необходимость контроля за назначением b-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты приводят к тому, что врачи не всегда используют этот ценный класс препаратов [1]. Антагонисты кальция. Этот класс препаратов обычно назначается при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или b-блокаторов. Антагонисты кальция особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии. Это препараты с различным гемодинамическим эффектом (группа дигидропиридинов и препараты с ритм-замедляющими эффектами верапамил и дилтиазем) и соответственно побочным действием, что необходимо учитывать в выборе препарата. Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие новые генерации антагонистов кальция. Хотя и предполагается благоприятное влияние антагонистов кальция на течение атеросклероза (предупреждение развития новых атеросклеротических бляшек), доказательства улучшения прогноза больных стенокардией при их регулярном применении пока отсутствуют, и сейчас этот вопрос изучается в крупных проспективных исследованиях. Метаболизм миокарда и метаболические препараты. Возможности нитратов, b-блокаторов и антагонистов кальция, оказывающих антиишемическое действие через изменение гемодинамических параметров [4], как уже отмечалось ранее [3], нередко оказываются недостаточными для предупреждения стенокардии. Другой путь лечения ишемии миокарда, получивший название метаболического или цитопротективного - повышение эффективности утилизации кислорода миокардиальной тканью без влияния на показатели гемодинимики. В непораженном миокарде АТФ, основной энергетический субстрат синтезируется в процессе распада углеводов и жирных кислот, причем на долю последних приходится около 60-80% образующегося АТФ [5]. Интенсивность внутриклеточного окисления свободных жирных кислот (СЖК) прямо пропорциональна их концентрации в плазме крови, а утилизация глюкозы и лактата находится в обратной зависимости от содержания СЖК в крови. Образование АТФ - это энергозатратный механизм. Следует отметить, что для синтеза определенного количества АТФ в процессе распада СЖК по некоторым расчетам требуется на 10% больше кислорода, чем при окислении глюкозы. В то же время в условиях развития ишемии миокарда всегда возникает дефицит кислорода. Поэтому в создавшейся ситуации необходимо, с одной стороны, стимулировать процесс окисления глюкозы, а с другой - ингибировать b-окисление СЖК. Путем ингибирования окисления СЖК и стимуляции окисления глюкозы можно значительно улучшить энергетическое обеспечение сердечной деятельности, причем без каких-либо изменений гемодинамики. С 1997 года в методических рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии первый представитель этой группы - триметазидин - официально рекомендован для лечения больных стабильной стенокардией [1]. Это обусловлено тем, что в целом ряде хорошо контролируемых исследований показано, что триметазидин как в монотерапии, так и в комбинации с любым классом антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, но и достоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки и время до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ [1,6]. Полученные в ходе экспериментального исследования данные [7] позволили более точно установить механизм действия триметазидина - селективное угнетение «длинноцепочечной» 3-кетоацил-КоА-тиолазы - последнего фермента, участвующего в окислении СЖК. Значительное увеличение активности пируватдегидрогеназы способствует сдвигу метаболизма в сторону окисления глюкозы, уменьшению ацидоза в миокарде, обеспечивая тем самым защиту мембранных структур клетки и столь необходимое в условиях ишемии сохранение сократительной функции миокарда. Последнее время наблюдается заметный интерес к метаболическому направлению в лечении ИБС и стабильной стенокардии. С одной стороны, этот подход позволяет избежать неблагоприятных последствий при увеличении доз гемодинамических активных средств (нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция) ввиду снижения АД, брадикардии и т.д. С другой стороны, метаболически действующие препараты (триметазидин) потенциально могут сохранить жизнеспособность миокарда (гибернирующий миокард) до проведения операции по восстановлению коронарного кровотока. Эти данные были недавно получены в ряде исследований с использованием метода стресс-эхокардиографии у больных с документированным коронарным атеросклерозом и гибернацией миокарда [8,9]. Хорошая переносимость и отсутствие противопоказаний для назначения триметазидина является важным аргументом в пользу его более широкого применения особенно у лиц пожилого возраста, в сочетании с сахарным диабетом [10,11] и другими заболеваниями. Пока отсутствуют данные о влиянии триметазидина на отдаленный исход ИБС, поэтому трудно судить о целесообразности его назначения в отсутствие стенокардии или эпизодов безболевой ишемии миокарда. Важным этапом в проведении цитопротективной терапии у больных стабильной стенокардией стало появление новой лекарственной формы препарата - триметазидина МВ. Эта лекарственная форма (35 мг в таблетке) позволяет сократить прием препарата до 2-х раз в день, что должно существенно повысить приверженность больных к лечению. С другой стороны, значительно увеличивается продолжительность периода, в течение которого концентрация триметазидина в крови выше, чем 75% от максимальной, и уменьшаются колебания действующего вещества в крови. Все это должно существенно улучшить антиангинальный (антиишемический) контроль при лечении ИБС. Уже первые клинические исследования [12] продемонстрировали высокие антиангинальные свойства триметазидина МВ. Завершая раздел, посвященный монотерапии стабильной стенокардии, следует отметить, что сравнительные исследования не смогли показать какое-либо преимущество одного класса антиангинальных средств над другим [13]. В частности, мета-анализ всех сравнительных исследований между b-блокаторами и антагонистами кальция не выявил значимых различий в силе антиангинального действия или продолжительности нагрузки до появления депрессии сегмента ST на 1 мм [2]. Комбинированная терапия Синергические механизмы действия различных классов антиангинальных препаратов являются основой для оценки их комбинаций. При лечении больного стабильной стенокардией врач вынужден часто использовать различные комбинации антиангинальных средств (b-блокаторы, нитраты и антагонисты кальция). Например, по данным обзора ведения амбулаторных больных с ИБС в различных регионах США, около 65% получали более одного сердечно-сосудистого препарата [3]. Вместе с тем их аддитивные эффекты подтверждены далеко не во всех исследованиях [1,2,14]. Как следствие, в методических рекомендациях Европейского общества кардиологов 1997 г. указывается, что при неэффективности одного антиангинального препарата вначале лучше оцен