Козлов С.Г., Лякишев А.А. НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Согласно данным, опубликованным в 1995 г., сахарным диабетом (СД) страдают около 4% (135 миллионов) жителей планеты, а к 2025 г. его распространенность предположительно возрастет на 5,4%, что означает более чем двукратное увеличение (до 300 миллионов) количества больных с этим заболеванием [1]. Среди них 90% больных с СД 2 типа [2–4]. Сердечно-сосудистые заболевания, в особенности ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются основной причиной смерти больных СД [3]. Относительный риск ее возникновения повышен у мужчин в зависимости от возраста в 1,5-2,5 раза, у женщин - в 1,7-4 раза, а увеличение риска всегда более выражено у женщин в сравнении с мужчинами. Наличие СД сопряжено с повышенным риском возникновения всех форм ИБС, включая стенокардию, безболевую ишемию миокарда, инфаркт миокарда, а также внезапную сердечную смерть [5]. ИБС у больных СД в сравнении с пациентами без этого заболевания развивается в более раннем возрасте и характеризуется более тяжелым поражением коронарных артерий с вовлечением дистального русла [2,3]. Женщины с СД, не достигшие менопаузы, в отличие от своих сверстниц, не имеющих СД, не «защищены» от возникновения ИБС [2]. СД неблагоприятно влияет на ранний и отдаленный прогнозы заболеваемости и смертности больных с ИБС [2,4]. Принимая во внимание тесную связь между сердечно-сосудистой патологией и СД, последний, с точки зрения сердечно-сосудистой медицины, следует рассматривать, по мнению AHA, как сердечно-сосудистое заболевание [6]. Причины возникновения ИБС у больных СД 2 типа Точные причины ускоренного развития коронарного атеросклероза у больных СД 2 типа остаются не выясненными. С одной стороны, СД 2 типа, как у мужчин, так и у женщин, представляет собой важный и независимый фактор риска заболеваний, обусловленных атеросклеротическим поражением сосудистого русла. С другой стороны, показана тесная связь между СД 2 типа и другими факторами риска ИБС, как общепризнанными, так и теми, прогностическая значимость которых пока не установлена [4]. По данным Фрамингемского исследования, традиционные факторы риска ИБС у больных СД обнаруживают в 1,4-4,1 раза чаще, чем у населения, не имеющего этого заболевания [7]. Наличие СД сопряжено с существованием не одного, а сразу нескольких факторов риска ИБС [8]. Каждый из них независимо друг от друга неблагоприятно влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД [4,6]. Связью между общепринятыми факторами риска ИБС и СД 2 типа объясняют до 50% повышенного риска возникновения у этих больных ИБС [3]. Для больных СД 2 типа характерно наличие количественных и качественных изменений липопротеидов крови [9,10]. Из количественных изменений выделяют гипертриглицеридемию и уменьшение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), обнаруживаемых приблизительно у 20% больных [11]. Уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у больных СД 2 типа и среди населения, его не имеющего, как правило, является идентичным [10,12]. Увеличение ХС ЛПНП у больных СД 2 типа обусловлено, по-видимому, генетическими причинами и не связано непосредственно с его наличием. Из структурных изменений липопротеидов у больных СД 2 типа выделяют гиперпродукцию малых плотных ЛПНП [13]. Изменение структуры липопротеидов также возникает в результате перекисного окисления входящих в их состав липидов и неферментативного гликирования аполипопротеинов [14]. Подобные изменения могут приводить к возникновению атеросклероза в отсутствие количественных изменений липопротеидов. Артериальную гипертонию обнаруживают у 20-60% больных СД 2 типа [35]. Артериальная гипертония у них встречается в 1,5 раза чаще, чем у населения без СД [36]. Пациенты с СД и артериальной гипертонией имеют в 2 раза более высокий риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, чем больные с артериальной гипертонией, но без СД [6]. Наличие артериальной гипертонии у больных СД сопровождается увеличением риска развития не только макроваскулярных, но и микроваскулярных осложнений, таких как нефропатия и ретинопатия. Возникновение ИБС у больных СД 2 типа может быть связано с отклонениями в системе гемостаза. Для этого заболевания характерны: нарушение функции тромбоцитов, повышение уровня ряда факторов свертывающей системы крови (фибриногена, VII фактора, VIII фактора, фактора Виллебранда), уменьшение активности ингибиторов свертывания (антитромбина и протеина С), повышение уровня ингибитора активаторов плазминогена 1 типа, являющегося ингибитором фибринолиза [17]. Вышеупомянутые изменения приводят к гиперкоагуляции, а также к снижению фибринолитической активности и, как следствие этого, могут способствовать формированию внутрикоронарного тромбоза. Повреждение эндотелия и его дисфункция играют важную роль в процессе атерогенеза. В экспериментальных и клинических исследованиях были получены многочисленные свидетельства о наличии эндотелиальной дисфункции у больных СД 2 типа [18]. Выраженные нарушения функции эндотелия могут отчасти являться причиной повышенного риска возникновения ИБС у этой категории пациентов. Следует, однако, отметить, что прогностическая значимость показателей, используемых в настоящее время для оценки функции эндотелия, остается малоизученной. Инсулинорезистентность играет ключевую роль в патогенезе СД 2 типа [19]. G.M. Reaven в 1988 году высказал предположение о том, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия связаны не только с СД 2 типа, но и с такими основными факторами риска ИБС, как дислипидемия и артериальная гипертония [20]. Совокупности факторов риска, сопутствующих инсулинорезистентности, был присвоен термин «синдрома Х». Связь между инсулинорезистентностью и факторами риска ИБС была показана во многих исследованиях [21]. Инсулиноризестентность и обусловленные ею изменения предшествуют клиническим проявлениям СД, а наличие таковых отклонений у больного свидетельствует о высоком риске возникновения ИБС [22]. Особенности лечения и профилактики ИБС у больных СД Рекомендации, касающиеся лечения и профилактики ИБС у больных СД 2 типа, основаны, как правило, на результатах клинических исследований у пациентов без СД. Больные СД в эти исследования часто не были включены или представлены малым количеством. В тех случаях, когда их число было достаточным для проведения подгруппового анализа, получены свидетельства о возможности вторичной профилактики ИБС у пациентов с СД с помощью медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена и уровня артериального давления (АД), посредством назначения дезагрегантов, b-адреноблокаторов, а также ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [2]. Лечение дислипидемии Рекомендации American Diabetes Association (ADA), касающиеся лечения дислипидемии у больных СД [12], в основном соответствуют рекомендациям экспертной комиссии National Cholesterol Education Program (NCEP), по мнению которой лечение дислипидемии у пациентов с СД следует осуществлять в соответствии с теми же принципами, как у больных с ИБС [23]. Приоритетной задачей является нормализация ХС ЛПНП, а из препаратов, которые могут быть использованы для его снижения, статины следует считать препаратами первого выбора. Целью лечения является достижение уровня ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл). При ХС ЛПНП, равном или превышающем это значение, показано назначение лечебной диеты. Соблюдение строгой диеты позволяет снизить ХС ЛПНП на 0,4-0,65 ммоль/л (15-25 мг/дл) [24]. В связи с этим медикаментозную терапию следует назначать одновременно с лечебной диетой больным, у которых ХС ЛПНП 3,4 ммоль/л (130 мг/дл). Подобный подход необходим для лечения как мужчин, так и женщин, в связи с отсутствием у последних «защищенности» от возникновения ИБС. Некоторое уменьшение ХС ЛПНП (до 10-15%) у больных СД 2 типа достигается оптимальным контролем гликемии [12]. Второй по значимости задачей лечения дислипидемии у больных СД 2 типа является коррекция ХС ЛПВП [12]. Оптимальным считают уровень ХС ЛПВП >40 мг/дл (1,02 ммоль/л) у мужчин и >50 мг/дл (1,28 ммоль/л) - у женщин. Связь между содержанием ХС ЛПВП и контролем гликемии отсутствует или является низкой [9]. Потеря веса, прекращение курения и повышение физической активности способствуют росту ХС ЛПВП. Увеличение уровня ХС ЛПВП может быть достигнуто с помощью терапии никотиновой кислотой (при тщательном контроле углеводного обмена) или фибратами. Уменьшение ТГ является третьей по значимости задачей лечения дислипидемии у больных СД 2 типа [12]. Цель лечения состоит в достижении концентрации ТГ <150 мг/дл (1,7 ммоль/л). Первым шагом в коррекции ТГ следует считать контроль гликемии; однако ТГ часто остаются повышенными, несмотря на уменьшение уровня глюкозы крови. Падению ТГ способствует снижение веса и уменьшение употребления алкоголя. При отсутствии достаточного эффекта от этих мер рекомендовано проведение терапии фибратами. Коррекцию уровня липидов у больных СД 2 типа со смешанной ГЛП следует осуществлять согласно рекомендациям ADA, прежде всего высокими дозами статинов и при контроле гликемии [12]. В том случае, когда подобная тактика не позволяет добиться желаемого эффекта, может быть рассмотрено назначение комбинированной гиполипидемической терапии статинами и фибратами (за исключением гемфиброзила, так как его совместный прием со статинами сопряжен с повышенным риском развития рабдомиолиза). В третью очередь, рекомендовано использование комбинации фибратов с секвестрантами желчных кислот или статинов с никотиновой кислотой. Ведущая роль статинов в лечении дислипидемий обусловлена результатами исследований, в которых было показано уменьшение смертности и заболеваемости от ИБС при приеме препаратов этой группы [25-27]. Получены доказательства эффективности статинов как с целью вторичной, так и первичной профилактики ИБС. Статины в сравнении с гиполипидемическими препаратами других групп позволяют наиболее результативно снижать уровень ХС ЛПНП. Доказательства положительного влияния гиполипидемической терапии статинами на прогноз больных СД 2 типа впервые были получены в исследованиях Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial и Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study [28-30]. Фибраты особенно эффективны в уменьшении уровня ТГ и в увеличении ХС ЛПВП, но в меньшей, чем статины, степени снижают ХС ЛПНП. В связи с этим коррекцию ТГ и ХС ЛПВП у больных СД 2 типа, имеющих нормальный уровень ХС ЛПНП, можно осуществлять с помощью фибратов. Благоприятное влияние фибратов на прогноз больных СД 2 типа и замедление у них прогрессирования коронарного атеросклероза было показано в исследованиях Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS) и Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial (VA HIT) [31,32]. Сходное с фибратами действие на показатели липидного обмена оказывает никотиновая кислота. Однако ее применение у больных СД 2 типа не может быть широко рекомендовано в связи с возможностью ухудшения контроля гликемии и усугубления инсулинорезистентности. Кроме того, прием никотиновой кислоты может сопровождаться нежелательным повышением уровня мочевой кислоты. Секвестранты желчных кислот обладают способностью повышать уровень ТГ. Они менее эффективны, чем статины, в снижении ХС ЛПНП. В связи с этим секвестранты желчных кислот играют второстепенную роль в коррекции дислипидемий у пациентов с СД 2 типа. Лечение артериальной гипертонии Данные клинических исследований, проведенных в последнее десятилетие, показали эффективность гипотензивной терапии в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИБС, у больных СД 2 типа [33,34]. У них в сравнении с пациентами без СД к лечению артериальной гипертонии требуется более агрессивный подход. Согласно последним рекомендациям Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, артериальную гипертонию следует диагностировать при более низком, чем у больных без СД, уровне