Дмитриева Н.В., Петухова И.Н. Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва В онкогинекологии хирургические вмешательства являются главным этапом лечения у подавляющего большинства больных. В свою очередь, в структуре онкогинекологических операций расширенные вмешательства составляют 50%. Подобные операции (расширенная экстирпация матки с придатками, а также расширенная вульвэктомия с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией, выполняемые при раке шейки матки и раке вульвы, соответственно) сопровождаются массивным повреждением тканей, большой кровопотерей и, как следствие этого, сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений [3,31,52]. Исходный риск развития раневой инфекции у больных местнораспространенными формами рака вульвы и шейки матки, обусловленный изначальным инфицированием распадающихся опухолей, возрастает в связи с длительностью операций и исходным иммунодефицитным состоянием онкологических больных, а часто и осложнениями, связанными с предоперационной химио- и лучевой терапией [9,40,61]. По мнению О.И. Карпова с соавт. (2000), в связи с множественной ятрогенной травмой органов брюшной полости в процессе расширенных и комбинированных операций (нередко сочетающейся с нарушением системы гемостаза и пролонгированием процессов заживления послеоперационной раны в условиях снижения общего и местного иммунитета) абдоминальная гистерэктомия, являясь по формальным признакам «условно-чистой» операцией, адекватна принципам антибиотикопрофилактики, принятым при «контаминированных» вмешательствах. В зависимости от системы учета частота послеоперационных инфекционных осложнений (ИО) в онкогинекологии в основном колеблется от 10 до 70% [31,53,56]. G. latrakis с соавт. (1998), ретроспективно оценившие частоту ИО у онкогинекологических больных, отметили, что послеоперационные инфекции развились у 35/608 (6%) больных раком тела матки (РТМ), у 92/510 (18%) больных раком шейки матки (РШМ), у 7/48 (15%) больных раком яичников (РЯ) и у 2/14 (14%) больных раком вульвы (РВ). Авторы пришли к выводу, что наиболее высокая частота послеоперационных ИО отмечается у больных, страдающих РШМ, и самая низкая - у больных, страдающих РТМ. Самыми частыми ИО после расширенных хирургических вмешательств в онкогинекологии являются поверхностные и глубокие раневые инфекции (РИ), а также инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Последние, как правило, связаны с длительной катетеризацией мочевых путей [24,54,59]. На фоне длительного стояния уретрального катетера у 4-7,5% больных имеется ежедневный риск возникновения ИМП, причем нередко инфицирование происходит антибиотикорезистентными госпитальными штаммами [13,17,29,54]. Раневые инфекции подразделяются на инцизионные, глубокие инцизионные и органо-пространственные инфекции, определяемые в соответствии с классификацией Центра по контролю за заболеваниями США (CDC, 1999). Согласно этой классификации под поверхностной инцизионной РИ понимают нагноение раны по ходу разреза с вовлечением кожи или подкожно-жировой клетчатки. Глубокая инцизионная РИ - нагноение раны по ходу разреза, вовлекающее апоневроз или мышечный слой. Органо-пространственные раневые инфекции включают нагноение лимфатических кист/гематом с последующим образованием абсцесса [34]. Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой [5,16,25]. В исследованиях, в которых изучалось количественное содержание микроорганизмов в тканях в зоне операции, было показано, что при контаминации, превышающей 105 микроорганизмов на 1 г ткани, риск РИ значительно возрастает [34]. Теоретически возможна более поздняя контаминация послеоперационных ран в условиях недостаточной стерильности, особенно если рана открыта или используется дренаж. Существует также возможность эндогенной инфекции. Ее источником может стать микрофлора кожи и слизистых пациента, обсеменение зоны операции может происходить и из отдаленного очага инфекции [10,20,34,42]. Микрофлора, вегетирующая в области женских гениталий, является смешанной аэробно-анаэробной [11,22,32]. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее важными источниками послеоперационной инфекции у онкогинекологических больных, оперированных в объеме расширенной гистерэктомии, являются микрофлора влагалища, уретры, толстой кишки и кожи в области разреза [6,11]. Среди анаэробных микроорганизмов наиболее часто выделяются различные виды бактероидов (у 10-20% женщин с инфекциями в области таза), среди аэробных патогенов - энтерококки (около 25%) и кишечные палочки [6,9,22]. Наиболее эффективным методом предупреждения гнойно-воспалительных осложнений является адекватная антибиотикопрофилактика (АБП), направленная на те микроорганизмы, которые с наибольшей степенью вероятности могут инфицировать зону операции и вызывать послеоперационные осложнения [10,19,26,27]. Так как развитие гнойно-воспалительных осложнений после операций на гениталиях у женщин обусловлено вегетированием смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры в зоне операции, то предпочтительным является использование антибиотиков, активных в отношении тех и других микроорганизмов. Этим требованиям отвечает препарат из группы «защищенных» аминопенициллинов - амоксициллин/клавуланат, либо комбинации цефалоспоринов второго поколения с антианаэробными препаратами (например, метронидазол). Известно, что более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря, происходит перекрестная контаминация мочевых путей в стационаре, а по некоторым данным эта цифра достигает 60%. Считается, что основными возбудителями ИМП являются представители семейства Enterobacteriaceae, наиболее частым его представителем является Escherichia coli. По мнению разных авторов, на долю Е. coli приходится от 41,7% до 86,6% случаев заболевания [12]. К другим возбудителям ИМП относятся Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens. Большинство выделяемых штаммов являются b-лактамазо-продуцирующими. Данное обстоятельство обусловливает недостаточную клиническую эффективность природных пенициллинов и аминопенициллинов и требует назначения комбинированных препаратов, включающих ингибиторы b-лактамаз, одним из которых является амоксициллин/клавулановая кислота [13,46]. Механизм действия амоксициллин/клавуланата основан на инактивации клавулановой кислотой 2, 3, 4 и 5 классов b-лактамаз, что предотвращает гидролиз амоксициллина. Благодаря данной комбинации антибактериальный спектр амоксициллин/клавуланата очень широк. Он обладает хорошей активностью в отношении стафилококков, кишечных палочек, энтерококков, энтеробактеров, клебсиелл, а также Bacteroides fragilis [1]. Широкий спектр действия амоксициллин/клавуланата делает возможным его назначение эмпирически до получения результатов бактериологического исследования, а также успешное использование в хирургической практике для профилактики послеоперационных осложнений [2,4,8,23]. Учет особенностей фармакокинетики препарата и соблюдение правильного режима его введения являются еще одним важнейшим фактором успешности АБП. В настоящее время не вызывает сомнений, что позднее начало (после операции) введения антибиотиков менее эффективно, чем введение первой дозы за 30-60 минут до кожного разреза. Так, в классическом исследовании Classen D.C. et al. (1992) было показано, что если АБП начинается более чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1 час до начала операции. При введении антибиотиков только после операции частота послеоперационных инфекций неуклонно возрастает, достигая 5-5,3%, если впервые антибиотик был введен через 8-9 часов после кожного разреза. Также не следует сбрасывать со счетов правильность введения антибиотика. Наиболее эффективным является внутривенное струйное введение, позволяющее (в отличие от капельного введения) быстро достичь высокой концентрации антибиотика в крови и тканях [7,21,45,49]. Так как АБП нередко осуществляется анестезиологом в операционной, то его роль в профилактике РИ также существенна [35]. Возможные неудачи АБП могут быть связаны с изменением возрастной популяции больных за счет увеличения удельного веса пожилых больных с сопутствующими инфекциями, мультиорганной патологией неинфекционной природы и снижением иммунной защиты либо с проведением оперативного вмешательства в условиях распространения в стационаре мультирезистентных возбудителей [18,24]. С другой стороны, принято считать, что АБП не предотвращает развитие таких госпитальных инфекций, как вентилятор-ассоциированная пневмония, инфекция мочевыводящих путей, катетер-ассоциированные инфекции и др. [21,26,55], поэтому их развитие не свидетельствует о неэффективности АБП. Учитывая все вышесказанное, целью настоящего исследования явилась разработка рациональных режимов АБП и терапии инфекционных осложнений, возникших при расширенных и комбинированных операциях у онкогинекологических больных. В целях своевременного выявления послеоперационных инфекционных осложнений была разработана схема клинико-лабораторного и микробиологического мониторинга ИО, проводимого до и после расширенных операций (табл. 1). При наличии признаков инфекции мониторинг проводили с частотой 1-2 раза в неделю до исчезновения признаков инфекции. Посевы мочи, материала из влагалища и материала из послеоперационной раны осуществляли в соответствии с принятыми стандартными методиками. Идентификацию микроорганизмов проводили в соответствии с Приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.85 г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определяли в соответствии с «Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам методом диффузии в агар с использованием дисков» МЗ СССР от 10.03.83 г. № 2675-83. Оценку результатов определения чувствительности производили по таблице пограничных значений диаметров зон задержки роста для устойчивых, среднечувствительных и чувствительных штаммов по методу Кирби-Бауэр [47]. При оценке результатов микробиологических исследований подтверждением роли того или иного микроорганизма в качестве возбудителя являлась массивность его роста при посеве на плотные среды, а также повторность выделения. Как известно, результаты мониторинга микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности служат основой для назначения эмпирической антибактериальной терапии. Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений у онкогинекологических больных, находившихся в отделении онкогинекологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 1996-2001 гг., представлена в таблице 2. Как видно из таблицы, среди возбудителей раневых инфекций преобладали энтерококки (25%), стафилококки (16,7%) и стрептококки. Среди грамотрицательных микроорганизмов преобладала кишечная палочка (8,3%), клебсиелла (7,1%). Процент синегнойных палочек и неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов составил 3,6% и 4,8%, соответственно. Из мочи у больных, перенесших онкогинекологические операции, также высевались в первую очередь микроорганизмы кишечной группы: энтерококки (24,4%), кишечные палочки (19,2%), бактерии трибы клебсиелла - 7,7%. В то же время достаточно велик процент синегнойных палочек (7,7%) и неферментирующих грамотрицательных палочек (9,7%), особенно у больных с длительным стоянием мочевых катетеров (принципы лечения мочевых инфекций представлены в таблице 3). Определение чувствительности к оксациллину стафилококков выявило, что метициллинчувствительными являются 90,6% штаммов золотистого стафилококка (MSSA) и 72% штаммов коагулазо-негативных стафилококков (MSSE). К ампициллину были чувствительны 94% штаммов стрептококков и 66,7% штаммов энтерококков. Амоксициллин/клавуланат был активен в отнош