Задионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В., Погонченкова И.В., Заседателева Л.В., Ли В.В. МГМСУ им. Н.А. Семашко По данным различных авторов, частота артериальной гипертонии (АГ) у больных с хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) колеблется в довольно широком диапазоне - от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 34,3%. Существуют различные точки зрения на патогенетические взаимоотношения ХОБЛ и АГ:оба заболевания развиваются независимо друг от друга под влиянием факторов риска; ХОБЛ является причиной развития АГ, причем подобная АГ должна рассматриваться, как симптоматическая [1-6,8,9,10,31]. Еще Н.М. Мухарлямов отмечал, что у 20-25% больных ХОБЛ через несколько лет течения легочного процесса развивается системная артериальная гипертония с постепенным переходом от лабильной к стабильной форме и впервые ввел термин «пульмогенная гипертония», диагностическими критериями которой он считал возникновение АГ через 4-7 лет после развития легочной патологии, связь подъемов АД с обострениями хронического легочного процесса [27,28]. В дальнейших исследованиях были подтверждены критерии диагностики пульмогенной артериальной гипертонии (ПАГ) и отмечена связь ее развития с бронхообструкцией, гипоксией, гиперкапнией, нарушениями легочного газообмена и гемодинамики малого круга кровообращения у больных ХОБЛ [11,13,15,25]. Л.И. Ольбинская с соавт. также отмечала связь подъемов АД у больных хроническими обструктивными болезнями легких с развитием приступов затрудненного дыхания и нормализацию АД после купирования бронхообструкции, что объясняется уменьшением гипоксии и вазоконстрикторных импульсов из коры головного мозга. Однако Л.И. Ольбинская не склонна выделять АГ при ХОБЛ в самостоятельную форму [29]. Н.Р. Палеев с соавт. отрицают существование ПАГ, а системную артериальную гипертензию, наблюдающуюся у части больных ХОБЛ предлагают рассматривать, как гипертоническую болезнь [30]. По мнению большинства исследователей, основным механизмом развития системной артериальной гипертонии у больных ХОБЛ является гипоксия [2-10,20,21, 25,31]. Снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, и далее усиливает эфферентную симпатическую вазоконстрикторную активность на периферии. По мере усугубления бронхиальной обструкции и прогрессирования АГ повышается центральная a-адренергическая и дофаминергическая активность [6,26,31,33,34]. Повышение активности симпатоадреналовой системы (САС) способствует нарушению функционального состояния центрального адренергического аппарата гипоталамо-гипофизарной системы и усилению модулирующего влияния АКТГ на минералокортикоидную функцию надпочечников, что приводит к увеличению секреции альдостерона [4,6,20,31,33]. Предполагается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД путем ухудшения эндотелийзависимых вазодилатирующих механизмов (повышенная выработка эндотелина, тромбоксана, снижение секреции оксида азота) [16,18,24,31,36-40]. Повышение функции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) возможно как при непосредственном воздействии гипоксии на почки, так и опосредованно - через активацию симпатоадреналовой системы [6,31,35,40,42]. При бронхиальной обструкции в сочетании с АГ наблюдается высокая активность РААС уже в начальной стадии и, в том числе, ее тканевых компонентов [20,21,23,25]. Помимо гипоксии, причиной повышения АД могут служить резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов удушья, которые также приводят к значительной активации симпатической нервной системы и развитию вазоконстрикции. Колебания интраторакального давления влияют не только на симпатическую нервную систему, но и на синтез гормонов, ответственных за регуляцию ОЦК (простагландины, предсердный натрийуретический пептид) [31-34]. Существуют патогенетические предпосылки выделения симптоматической пульмогенной артериальной гипертонии. Ведущая роль гипоксии в формировании артериальной гипертонии подтверждается в многочисленных исследованиях, посвященных синдрому обструктивного апноэ во сне (СОАС). У 40-90% больных, страдающих СОАС, выявляется АГ. В основе ее формирования лежат следующие патофизиологические механизмы: развитие гипоксии; резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов апноэ, которые приводят к значительной активации симпатической нервной системы; активация РААС; локальный ацидоз сосудистой стенки с развитием эндотелиальной дисфункции. Конечно, нельзя полностью отождествлять эти процессы, однако следует признать некоторые сходства патогенеза этих патологических состояний [43-45]. С 1995 года в нашей клинике проводятся исследования, посвященные изучению АГ у больных ХОБЛ, целью которых является определение особенностей течения артериальной гипертонии в данной клинической группе, разработка клинико-функциональных критериев эссенциальной и пульмогенной артериальной гипертонии на основе изучения центральной гемодинамики, микроциркуляции, ФВД, газового состава крови, гемореологии и агрегации тромбоцитов [11-15,22]. Материалы и методы Нами обследовано 180 пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой легкой и умеренной степени тяжести в период ремиссии, страдающих мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Среди обследуемых было 70 мужчин и 110 женщин в возрасте от 32 до 75 лет. Учитывая дифференциальные клинико-функциональные критерии, разработанные ранее, все больные были разделены на две группы [11-15,22]. В первую группу вошло 85 больных, у которых давность легочного заболевания превышала давность развития АГ (10,2±4,7лет и 5,6±1,9 лет соответственно), отмечалась связь обострения бронхо-легочной патологии с обострением артериальной гипертонии, приступов удушья с подъемом АД - пульмогенная артериальная гипертония (ПАГ). Вторую группу составили 95 больных, у которых давность возникновения АГ превосходила время появления и развития легочной патологии (11,4±3,3 лет и 4,8±2,4 года соответственно), не отмечалось связи обострения ХОБЛ с обострением артериальной гипертонией и приступы удушья сопровождались менее выраженным подъемом АД - эссенциальная артериальная гипертония (ЭАГ). Всем больным проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), показатели центральной гемодинамики определялись с помощью эходопплерокардиографии, исследование вентиляционной функции легких проводилось на диагностическом комплексе Master Lab фирмы Erish Jeger, газовый состав крови исследовали микрометодом Аструпа с помощью модели ABL 50 Radiometr. Показатели микроциркуляции определяли при помощи лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01. Агрегацию тромбоцитов изучали на лазерном агрегометре НПФ БИОЛА 230 с использованием аденозиндифосфата (АДФ). Статистическая обработка проводилась с использованием компьютерных программ Excel 7. Показатели центральной гемодинамики - таблица 2. При исследовании суточного профиля АД было выявлено, что в группе больных пульмогенной артериальной гипертонией превалировал тип «non dipper» (в 55,3% случаев) и «night picker» (в 17,7%). Тип «dipper» встречался у 27% больных. У лиц, страдавших эссенциальной артериальной гипертонией, преобладал тип «dipper» (67,3%), у 32,7% зарегистрирован тип «non dipper», тогда как «night picker» не был выявлен ни в одном случае. У пациентов ЭАГ средне-систолическое АД было выше на 5,3% (р<0,001). Средне-диастолическое АД было достоверно выше в группе ПАГ на 8,8% (р<0,001). Вариабельность как систолического, так и диастолического АД, оказалась выше в группе ПАГ по сравнению с ЭАГ (21,1% и 15,6%, р<0,01 соответственно), что свидетельствует о менее благоприятном прогнозе по отношению к поражению органов-мишеней и о большем риске развития сердечно-сосудистых осложнений. Показатели нагрузки давлением за сутки были достоверно выше в группе ЭАГ. Так, ИВСАД был больше на 16,2% (р<0,01), ИВДАД - на 12,8% (р<0,01). ИПСАД оказался выше на 40,6% (р<0,05), ИПДАД - на 31,8% (р<0,05) (табл. 1). Таким образом, в группе больных пульмогенной артериальной гипертонией было выявлено преобладание патологических типов суточной кривой АД, характеризующихся прежде всего недостаточной степенью ночного снижения АД, более значительное повышение вариабельности АД. По-видимому, это связано с тем, что во время сна у больных ХОБЛ возникают более выраженные гипоксемия и гиперкапния, приводящие к нейрогуморальной активации. Выявлены и некоторые различия гемодинамических параметров между двумя группами больных. Среднее давление в легочной артерии в обеих группах превышало норму, причем у больных пульмогенной артериальной гипертонией СрДЛА было на 42,4% (р<0,001) выше, чем у больных эссенциальной артериальной гипертонией. Отношение пиковых скоростей VE/VА ЛЖ у пациентов с ЭАГ было ниже на 28% (р<0,001), в то время как у пациентов с ПАГ оно было в пределах нормы. Диастолическая функция правого желудочка оказалась ниже на 21% (р<0,01) в группе ПАГ. ИММЛЖ и ММЛЖ оказались достоверно выше на 11,9% (р<0,01) и 12,5% (р<0,05) соответственно в группе эссенциальной артериальной гипертонией (табл. 2). Таким образом, было выявлено нарушение диастолической функции левого желудочка у лиц с эссенциальной артериальной гипертонией, обусловленное большей степенью системной гипертонии. Тогда как диастолическая функция правого желудочка в большей степени нарушена у больных пульмогенной гипертонией, что связано с более выраженным повышением СрДЛА на фоне длительно текущего бронхообструктивного процесса. В нашем исследовании установлены существенные различия в показателях легочной вентиляции у больных пульмогенной и эссенциальной артериальной гипертонией. У лиц с ПАГ имеют место более выраженные изменения объемных показателей ФВД по сравнению с пациентами ЭАГ. Так VC была ниже на 12,6% (р<0,01), а FVC - на 18,6% (р<0,001). Скоростные показатели, свидетельствующие о выраженности бронхиальной обструкции, также были ниже у пациентов пульмогенной артериальной гипертонией: FEV1 был достоверно ниже на 24,8% (р<0,001), FEF 25 - на 23,5% (р<0,05), FEF 50 - на 35,6% (р<0,001), FEF 75 - на 44,7% (р<0,001), MMEF 75/25 - на 38,6% (р<0,001) по сравнению с группой ЭАГ. В группе больных ПАГ отмечено достоверное снижение парциального давления кислорода и повышение парциального давления углекислого газа на 5,9% (р<0,001) и 6,9% (р<0,001) соответственно, т.е. имела место гипоксия и гиперкапния, тогда как у пациентов ЭАГ эти показатели оказались в пределах нормы. Насыщение гемоглобина кислородом находилось на нижней границе нормы в группе ПАГ и было также ниже на 8,2% (р<0,001) в сравнении с больными ЭАГ. Очевидно, что у пациентов, страдающих пульмогенной артериальной гипертонией, имеют место более глубокие нарушения ФВД и газового состава крови, связанные с большей длительностью бронхо-легочной патологии, необратимыми структурными изменениями бронхо-легочного аппарата и выраженными вентиляционными нарушениями. У больных пульмогенной артериальной гипертонией выявлено большее по сравнению с эссенциальной гипертонией увеличение среднего радиуса агрегатов на 12,1% (р<0,05) при спонтанной агрегации, на 41,6% (р<0,05) при 0,5 mкМ АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и на 20,2% (р<0,05) 5,0 mкМ АДФ-индуцированной агрегации, что говорит о снижении количества активирующихся тромбоцитов и подавлении их функциональной активности. Первая волна была выше на 10,1% (р<0,01) в группе ПАГ. В группе больных эссенциальной артериальной гипертонией показатели вязкости крови и плазмы находились в пределах нормы, в группе пульмогенной артериальной гипертонии - на верхней границе нормы, и различия между двумя группами были недостоверны. В то же время ИАЭ и ИДЭ, которые оставались нормальными у больных ЭАГ, претерпевали изменения у больных ПАГ. Так, ИАЭ был достоверно выше на 9,4% (р<0,001), а ИДЭ ниже на 15,7% (р<0,001) в сравнении с показателями ЭАГ. Это свидетельствует о том, что реологический статус и тромбоци