Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Борзова Е.Ю. РМАПО Крапивница является распространенным заболеванием кожи, которое характеризуется возникновением на коже зудящих волдырей, бледнеющих при надавливании и представляющих собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы. Особенностью крапивницы является быстрое возникновение волдырей и быстрое их разрешение в течение 24 часов без формирования вторичных элементов. По течению заболевания выделяют острую и хроническую крапивницу. Острая крапивница имеет продолжительность заболевания менее 6 недель. Если уртикарные высыпания беспокоят более 6 недель, то крапивница является хронической. В сентябре 2001 Европейской Академией аллергологии и клинической иммунологии была представлена для обсуждения новая номенклатура аллергических заболеваний [1]. В этом документе предложено обозначать крапивницу, обусловленную иммунологическими механизмами, термином аллергическая крапивница, причем если заболевание обусловлено IgE-антителами, то предлагается использовать термин IgE-опосредованная крапивница. Хроническую крапивницу предлагается рассматривать как неаллергическую крапивницу, пока не будет доказано участие иммунологических механизмов (рис. 1). Рис.1. Новая пересмотренная номенклатура аллергических заболеваний. Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии [1] Аллергические реакции лежат в основе патогенеза у большинства больных острой крапивницей и, напротив, крайне редко обусловливают возникновение ежедневных симптомов при хроническом течении заболевания. Острая крапивница Острая крапивница - часто встречающееся заболевание. По данным эпидемиологических исследований, приблизительно у 20% популяции хотя бы однократно в жизни возникает крапивница [2]. Этой формой крапивницы чаще страдают лица молодого возраста. Причину острой крапивницы удается установить у 50% пациентов (табл. 1). Важно подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев в основе патогенеза острой крапивницы лежат IgE-опосредованные реакции, а основными причинными факторами острой крапивницы являются пищевые продукты и лекарственные препараты [3]. Основными принципами ведения больных острой крапивницей являются исключение контакта с «виновным» агентом и симптоматическая терапия антагонистами Н1-гистаминовых рецепторов. Хроническая крапивница Распространенность хронической крапивницы составляет 0,1% в популяции [3]. Хронической крапивницей страдают преимущественно лица трудоспособного возраста, поскольку дебют заболевания чаще приходится на второе и четвертое десятилетие жизни. Хроническая крапивница сочетается у 50% больных с отеком Квинке и у 40% больных с замедленной крапивницей от давления [4]. Выраженный зуд, нарушение сна и косметические проблемы вследствие высыпаний приводят к значительному снижению качества жизни у больных хронической крапивницей, сопоставимому с таковым при ИБС тяжелого течения [5]. Последние исследования по изучению качества жизни больных хронической крапивницей показали значительное его ухудшение у этих пациентов, включая нарушение сна, социальную изоляцию, изменение эмоциональных реакций, возникновение трудностей в повседневной жизни [6]. Хроническая крапивница у взрослых представляет большую проблему для клиницистов, поскольку причина заболевания определяется менее чем у 20% пациентов, даже при проведении интенсивных исследований. У подавляющего большинства больных хронической крапивницей причина заболевания так и остается не выясненной, т.е. крапивница является идиопатической. По данным, приведенным в исследовании Champion, около 80% всех случаев крапивницы приходится на хроническую идиопатическую крапивницу [7]. В настоящее время обсуждаются несколько возможных этиологических факторов хронической крапивницы. Установлено, что у 30% больных хронической крапивницой выявляется аутоиммунный механизм заболевания [8]. Генез этой формы крапивницы изучался на основании реакции формирования волдыря и гиперемии на внутрикожное введение аутологичной сыворотки, полученной от этих пациентов. Полученные результаты продемонстрировали наличие функциональных антител, высвобождающих гистамин из базофилов и тучных клеток путем взаимодействия с высокоаффинным IgE-рецептором или с IgE-антителами, связанными с рецептором, и привели к созданию новой концепции патогенеза хронической крапивницы. Было показано, что 29-46% больных хронической идиопатической крапивницей имеют циркулирующие аутоантитела к высокоаффинному IgE-рецептору или к cамим IgE-антителам [9]. Приблизительно у 50-60% больных хронической крапивницей уртикарные высыпания обусловлены циркулирующими факторами, высвобождающими гистамин. У части этих пациентов доказано, что гистамин-высвобождающая активность опосредована антителами класса IgG к эпитопам, экспрессированным на экстрацеллюлярной части a субъединицы высокоаффинного рецептора к IgE, локализованных на внешней поверхности всех тучных клеток и базофилов. Эти аутоантитела, относящиеся к изотипам IgG1 и IgG3 [10], являются функциональными, поскольку вызывают высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов in vitro, а также формирование волдырной реакции при внутрикожном введении у пациентов in vivo [11]. У 5% больных данные аутоантитела относятся к классу IgG антител, специфичных к IgE-антителам, и обладают теми же функциональными характеристиками [12]. Клинические симптомы аутоиммунной крапивницы практически не отличаются от клинической картины хронической крапивницы, при которой отсутствуют данные аутоантитела [13]. Однако выявление аутоиммунной крапивницы является крайне важным для определения тактики ведения этих больных, т.к. основными методами лечения, индуцирующими ремиссию у больных с аутоиммунной крапивницей, являются плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулина, применение циклоспорина А и глюкостероидов [14,15,16]. Скрининговым методом для выявления аутоиммунной крапивницы является постановка кожного теста с аутологичной сывороткой [11]. Хорошо известен тот факт, что аутоиммунные заболевания часто сопутствуют хронической крапивнице. В 1983 г. Leynoff опубликовал данные, свидетельствующие о высокой частоте встречаемости аутоиммунного тиреоидита среди пациентов, страдающих хронической крапивницей (особенно у женщин), при этом у многих пациентов могут присутствовать в сыворотке антимикросомальные антитела, даже если у пациентов наблюдается клиническая картина эутиреоза [17]. Считается, что пищевые добавки (красители, приправы и консерванты) выступают в качестве этиологических факторов при хронической крапивнице и реализуют своё действие через неиммунологические механизмы [3]. У определенной группы больных удается подтвердить причинную значимость пищевых красителей, консервантов, производных бензойной кислоты, метабисульфита в развитии хронической крапивницы [3]. Однако диагноз хронической крапивницы, вызываемой пищевыми добавками, может быть установлен исключительно на основании воспроизводимых плацебо-контролируемых пероральных провокационных тестов. Провокационные тесты должны быть плацебо-контролируемыми. Положительный результат теста служит основанием для соответствующих диетических ограничений. По данным лидирующей группы исследователей под руководством Malcolm Greaves, изучающей хроническую крапивницу, пищевые добавки выступают в качестве причинного фактора у 0,6-0,8% больных хронической крапивницей [3]. Крапивница также может быть симптомом бактериальной, вирусной или грибковой инфекции. Известно, что грибковые поражения (Candida albicans), паразитарные инвазии и бактериальные инфекции (придаточных пазух носа, мочевыводящей системы, полости рта), а также вирусные гепатиты В и С часто сопровождаются крапивницей. Патологические изменения на рентгенограммах придаточных пазух носа встречаются практически у 20% больных хронической крапивницей. Лечение синуситов иногда приводит к клиническому улучшению крапивницы и отеков Квинке. Крапивницей могут сопровождаться следующие вирусные инфекции: гепатит В, ВИЧ-инфекция и инфекции, вызываемые вирусами Эпштейн-Барр и Коксаки А и В. Острая крапивница, связанная с вирусными инфекциями (например, вирусный гепатит) и инфекционным мононуклеозом, может стать хронической [18]. Последнее время уделяется большое внимание возможной взаимосвязи хронической крапивницы и инфекции Н.pylori. Ряд исследователей демонстрируют взаимосвязь между инфицированием Н.pylori и развитием и персистированием хронической крапивницы, а также положительное влияние эрадикации Н.pylori на индукцию ремиссии хронической крапивницы [19,20]. Однако другие исследователи такой взаимосвязи не прослеживают [21,22]. В литературе описаны многие инфекционные теории крапивницы. Однако необходимы фундаментальные исследования для уточнения их значимости с позиций доказательной медицины. Кроме того, крапивница может быть симптомом системного заболевания, поэтому взрослые пациенты должны обследоваться на предмет системных коллагенозов (системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит), поскольку эти заболевания могут сопровождаться высыпаниями, внешне не отличимыми от крапивницы. Для этой группы больных характерно повышение СОЭ. Биопсия кожи в местах высыпаний позволяет выявить истинный васкулит с некрозом сосудистой стенки, полиморфно-ядерный лейкоцитарный инфильтрат и, при наличии криоглобулинемии, отложения иммуноглобулинов и комплемента [3]. Имеются сообщения, свидетельствующие о взаимосвязи крапивницы с болезнью Ходжкина, злокачественных опухолей толстой, прямой кишки, печени, легких и яичников [23]. Результаты проспективных исследований дают основания предполагать, что больные с крапивницей в анамнезе возможно относятся к группе повышенного риска по развитию лейкемии, лимфомы или миеломы [24]. Патогенез Уртикарные элементы при хронической крапивнице обусловлены местным повышением проницаемости сосудов кожи, преимущественно посткапиллярных венул. Формирование волдырей при хронической идиопатической крапивнице происходит вследствие нежелательной активации тучных клеток кожи, приводящей к высвобождению гистамина и других медиаторов. Фармакологические медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток кожи, вызывают повышение проницаемости сосудов кожи, а также гиперемию и зуд. Ведущая роль в патофизиологическом механизме хронической крапивницы принадлежит гистамину. Гистамин, хранящийся в гранулах тучных клеток и высвобождаемый в результате дегрануляции, является основным медиатором, что доказывается клинической эффективностью блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов при лечении хронической крапивницы [25]. Гистамин вызывает реакцию Льюиса, включающую три составляющие: 1) начальная гиперемия в месте инъекции в результате вазодилатации, 2) последующее развитие волдыря, обусловленное увеличением сосудистой проницаемости, экссудацией и отеком, 3) формирование гиперемии большего диаметра вследствие вазодилатации, вызванной аксон-рефлексом. Аксон-рефлекс обусловлен высвобождением вещества Р из кожных неадренергических нехолинергических нервных волокон типа С. Для крапивницы характерно течение заболевания с периодическими обострениями. Известно, что приблизительно 50% больных, у которых в течение 3 месяцев наблюдалась хроническая крапивница, будут страдать этим заболеванием еще 3 года [26]. Распространенность хронической крапивницы, длительное упорное течения заболевания, безуспешность диагностических мероприятий, а также резко выраженное снижение качества жизни больных хронической крапивницей диктуют острую необходимость в достижении полного контроля над симптомами заболевания. Базисной терапией для хронической крапивницы и симптоматической для острой крапивницы являются антигистаминные препараты. В настоящее время на нашем рынке доступны как хорошо известные антигистаминные препараты первого поколения, так и новые препараты, относящиеся ко второму и третьему поколению. Учитывая такое многообразие, для клинициста бывает сложно сделать выбор антигистаминного препарата. Наше внимание привлек препарат акривастин (Семпрекс), выпускаемый фармакологическо