Пампура А.Н., Хавкин А.И. НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, Москова Первые указания на необычные реакции на пищу принадлежат еще Гиппократу, который описал проявления повышенной чувствительности на молоко. Анафилактические реакции на яйцо и рыбу были описаны в XVI и XVII веках (Sampson H.A., 1999). На протяжении столетий реакциям на пищевые продукты уделяли внимание врачи и их пациенты. В XX веке произошел качественный перелом как в составе пищевого рациона, потребляемого «обычным» человеком, так и в попытках объяснить возможные механизмы «необычных» реакций на продукты. Многообразие клинических проявлений, отсутствие общепринятой классификации, возможности «безграничной интерпретации неизвестных» механизмов реакций на пищевые продукты сегодня зачастую приводят к сомнительному диагнозу и неоправданным ограничениям рациона питания. Классификации побочных реакций на пищевые продукты основаны на выделении иммунных и неиммунных форм пищевой непереносимости. Пищевой аллергией называют вызванную приемом пищевого продукта побочную реакцию, в основе которой лежат иммунные механизмы. При этом выделяют IgE- и не-IgE-медиируемые реакции. Кожные проявления пищевой аллергии наиболее часто представлены: IgE-медиируемыми реакциями, которые манифестируют крапивницей/отеком Квинке, не-IgE-медиируемыми реакциями - герпетиформный дерматит, сочетанием IgE- и не-IgE-медиируемых реакций - атопический дерматит. Крапивница - заболевание, проявляющееся преходящими высыпаниями, морфологическим элементом которых является волдырь - четко ограниченный участок отека дермы. Цвет волдырей варьирует от светло-розового до ярко красного, размеры от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Отек Квинке - четко локализованный участок отека дермы и подкожной клетчатки. Высыпания обычно исчезают в течение 24 часов, и после них не остается следов. Среди продуктов наиболее частая причина острой крапивницы - молоко, рыба, крабы, бобовые, орехи и яйцо. Различные фрукты и овощи могут также являться причиной IgE-опосредованной крапивницы. Необходимо подчеркнуть, что хроническая крапивница у детей редко связана с пищевой гиперчувствительностью (Sampson H.A., 1999). Известен ряд продуктов, которые при контакте с неповрежденной кожей вызывают крапивницу. Типичным примером могут служить яйца, рыба. Достаточно часто встречается контактная гиперчувствительность к коровьему молоку, в частности, к белкам - лактоглобулину и казеину, проявляющаяся в виде рецидивирующей крапивницы. Дифференциальный диагноз кожных реакций, индуцированных локальным контактом или системной абсорбцией, особенно сложен у детей раннего возраста, которые контактируют с пищевыми продуктами различными участками тела. Герпетиформный дерматит - заболевание, манифестирующее зудящей сыпью, обычно распространяемой на экстензорной поверхности и ягодицах. Высыпания могут быть представлены уртикариями, везикулами, папулами. В области ладоней и подошв возможно развитие геморрагических элементов. Герпетиформный дерматит связан с целиакией и гиперчувствительностью к глютену. В 75-90% случаев выявляют целиакию, в остальных глютензависимая гиперчувствительность является субклинической и проявляется при массивном воздействии глютена. Наиболее часто встречается у детей в возрасте 2-7 лет. Необходимо подчеркнуть, что при использовании диеты с элиминацией глютена положительная динамика со стороны кожных покровов возникает в более поздние сроки по сравнению с нормализацией функционирования кишечника. Значение пищевой аллергии в формировании атопического дерматита у детей показано в ряде исследований (Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999). Так, пищевая аллергия играет ключевую роль у 1/3-1/2 детей с атопическим дерматитом (Sampson H.A., McCaskill C.C., 1985). Повторяющееся воздействие пищевых аллергенов ведет к хроническому воспалению, зуду, вызывающему расчесы с последующим формированием лихенифицирующего повреждения кожи (Sampson H.A., 1995). Характерным для значительной части детей с пищевой аллергией является ее транзиторность. В частности, к 3-х летнему возрасту полностью выздоравливают от 70 до 90% детей, ранее имевших проявления пищевой аллергии в виде атопического дерматита (Host A., 1997). Вместе с тем данная тенденция выявляется не для всех продуктов. Так, к 5-летнему возрасту у детей с выявленной в 1 год пищевой аллергией в 10% случаев сохранялась гиперчувствительность к коровьему молоку, в 20% - к яйцу и в 60% - к арахису. Необходимо подчеркнуть, что несмотря на наличие поливалентной сенсибилизации у большинства детей, клинически значимой обычно является сенсибилизация к 1 или 2 пищевым аллергенам (Bernhisel-Broadbent J., 1989). В работе Guillet G., Guillet M.H. (1992) было продемонстрировано наличие прямой корреляции между тяжестью атопического дерматита и вероятностью пищевой аллергии. В проспективном исследовании доказан положительный эффект элиминации яйцесодержащих продуктов у детей раннего возраста, имеющих сенсибилизацию к релевантному аллергену (Lever R. и соавт., 1998). Поражения желудочно-кишечного тракта занимают второе место среди патологии, вызываемой пищевыми аллергенами. Клинические проявления IgE-опосредованных заболеваний желудочно-кишечного тракта обычно встречаются в комплексе с поражением кожи и манифестируют в виде различных симптомов (рвота, тошнота, боль, диарея). К не-IgE-медиируемым реакциям на пищевые продукты относятся энтероколит, индуцированный пищевыми белками; проктит/проктоколит, индуцированный пищевыми белками у детей раннего возраста; энтеропатия, индуцированная пищевыми белками, и целиакия. В патогенезе эозинофильного эзофагита и эозинофильного гастроэнтерита предполагается роль IgE- и не-IgE-медиируемых реакций на пищевые продукты. Оральным аллергическим синдромом могут страдать как дети, так и взрослые. Симптомы ограничены поражением орофарингеальной области и проявляются зудом, чувством дискомфорта, ангиоотеком губ, языка, неба. Симптомы, как правило, возникают в течение минут после контакта с соответствующими продуктами и обычно недлительны. Существует мнение, что оральный аллергический синдром распространен в большей степени у взрослых. Вместе с тем, вероятно, варьирует не столько частота наличия орального аллергического синдрома, сколько спектр гиперчувствительности к пищевым аллергенам. Так, у детей заболевание преимущественно ассоциировано с аллергенами яйца, рыбы, орехов, бобовых. У взрослых наряду с перечисленными продуктами значение приобретают овощи и фрукты. Важным аспектом данной нозологии у детей старшего возраста является наличие перекрестной IgE-опосредованной гиперчувствительности к пыльце и пищевым продуктам (яблокам, лесным орехам, сельдерею, моркови с березой; вишне, абрикосам, сливе, персику с бразильским орехом) (Sicherer S., 2001; Fritsch R., 1998). Реакции немедленной гиперчувствительности в желудочно-кишечном тракте могут проявляться в любом возрасте и развиваются в течение минут - двух часов после употребления продукта. Временные рамки являются ключевыми для диагностики IgE-опосредованной гиперчувствительности. К наиболее выраженным симптомам относятся рвота, тошнота, колики, абдоминальные боли, диарея. Изолированные IgE-опосредованные симптомы поражения желудочно-кишечного тракта редки. Характерным представляется сочетание дерматологических и желудочно-кишечных симптомов, связанных с атопической гиперчувствительностью. Рвота - наиболее яркий симптом, но она может быть менее выражена при длительной экспозиции аллергена. В этом случае ведущими симптомами являются потеря аппетита, снижение веса, абдоминальные боли (Walker- Smith J.A.) Необходимо подчеркнуть, что значение количества перорально вводимого аллергена в развитии различных дискинетических нарушений желудочно-кишечного тракта доказано в эксперименте Frick O. (1995). Среди проявлений IgE-опосредованной гиперчувствительности необходимо отметить синдром, заключающийся в сочетании запора и сенсибилизации к коровьему молоку (Iacono G., 1996). При тщательной оценке выявляется, что большинство больных с этим заболеванием имеют проктит. Кроме того, согласно нашим наблюдениям, причиной запора при пищевой аллергии может быть анальный зуд. В этом случае ребенок сдерживает дефекацию и запор приобретает привычный характер. Запоры уменьшаются после отмены молочных продуктов. Симптомы энтероколита, индуцированного пищевыми белками, включают рвоту и профузную диарею с развитием тяжелого шокоподобного состояния (Dupont C., 2000). Большинство больных с энтероколитом, индуцированным пищевыми белками, - это дети первых дней - месяцев жизни. Так, Powell G. (1976) описал 9 детей с персистирующей рвотой и диареей в возрасте 4-27 дней, находящихся на вскармливании смесями на основе коровьего молока. Переход на диету на основе соевых смесей характеризовался транзиторным улучшением с возвратом симптомов приблизительно через 7 дней. Обычно заболевание исчезает к 2-м годам, но иногда может персистировать и в старшем возврате. Установлено, что у всех детей раннего возраста, страдавших энтероколитом, индуцированным пищевыми белками, кожные прик-тесты и специфические IgE (RAST) к релевантным аллергенам (коровье молоко или соя) негативны. В отличие от IgE-медиируемых реакций симптомы энтероколита, индуцированного пищевыми белками, начинаются спустя 1-10 часов после употребления соответствующего продукта. Симптомы обычно начинаются с рвоты, за которой следует диарея (Sicherer S., 2000). Рвота начинается через 2-4 часа. Симптомы исчезают в течение 72 часов после элиминации аллергена, однако могут продолжаться и более длительно в связи с развитием вторичной дисахаридазной недостаточности. Наиболее частыми продуктами, вызывающими энтероколит у детей первого года жизни, являются коровье молоко и соя (Sicherer S., 1998). У детей старшего возраста провоцирующими факторами обычно являются яйцо, пшеница, рис, кукуруза и горох. Пищевая аллергия - наиболее частая причина ректальных кровотечений у детей раннего возраста. Проктит, индуцированный пищевыми белками, обнаруживается у детей первых месяцев жизни и проявляется появлением примеси крови в кале на фоне хорошего самочувствия. Средний возраст постановки диагноза приблизительно 60 дней, однако обычно кровотечение наблюдается в течение нескольких недель до установления правильного диагноза. Потери крови обычно небольшие. Наиболее частыми триггерами являются смеси на основе сои и коровьего молока. Синдром может развиться и у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании (Lake A.M., 1997). Элиминация из диеты сои и коровьего молока приводит к исчезновению явного кровотечения в течение 72 часов. Длительность продолжения скрытого кровотечения не известна. В случае развития заболевания на фоне гидролизованных смесей возможен эффект от использования аминокислотных смесей. Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками, проявляется у детей раннего возраста и заключается в диарее, рвоте и недостаточном наборе веса. При биопсии кишечника обнаруживается атрофия ворсинок, клеточная инфильтрация, что приводит к нарушению абсорбции и потерям белка, а в итоге - к отекам у некоторых больных (Walker-Smith J., 1994). Анемия не выражена. Гиперчувствительность к молоку наиболее распространена, но может сочетаться с сенсибилизацией к сое, яйцу, пшенице и другим продуктам. Кровопотеря быстро исчезает после элиминации белков коровьего молока. Большинство больных становятся толерантными к молоку при достижении 1-3 летнего возраста. Имеются отдельные сообщения о данном заболевании у детей старшего возраста. Целиакия представляет собой энтеропатию, индуцированную пищевым белком, содержащим глиадин, который содержится в пшенице, овсе, рисе, ячмене (Collin P., 1999). Диагноз документируется типичными гистологическими находками (атрофия ворсинок и клеточные инфильтраты), которые нивелируются при элиминации глиадина из диеты. Гастроинтестинальные симптомы включают потерю веса, хроническую диарею, стеаторею. Возможно развитие оральных язв (Poon E., Nixon R., 2001). Эозинофильный гастроэнтери