Филипцев П.Я., Сокольский А.С., Денисова Н.А., Байкова В.Н. Московский городской центр трансплантации почки,РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина Введение В последние годы был достигнут значительный прогресс в области трансплантологии. В настоящее время пересадка таких органов, как сердце, почка и печень становится все более рутинным делом, в то время как длительность жизни после их пересадки увеличивается. Наблюдаемый успех в области трансплантологии связан в первую очередь с развитием и разработкой новых иммуносупрессивных препаратов, которые используются для предупреждения или лечения острого отторжения после проведенной трансплантации. Проведение иммуносупрессивной терапии является одним из важных и основных моментов, т. к. реакция острого отторжения возникает в 30% случаев и является наиболее тяжелым осложнением и одной из причин смерти при пересадке органов. В последние годы был достигнут значительный прогресс в области трансплантологии. В настоящее время пересадка таких органов, как сердце, почка и печень становится все более рутинным делом, в то время как длительность жизни после их пересадки увеличивается. Наблюдаемый успех в области трансплантологии связан в первую очередь с развитием и разработкой новых иммуносупрессивных препаратов, которые используются для предупреждения или лечения острого отторжения после проведенной трансплантации. Проведение иммуносупрессивной терапии является одним из важных и основных моментов, т. к. реакция острого отторжения возникает в 30% случаев и является наиболее тяжелым осложнением и одной из причин смерти при пересадке органов. Колоссальный прогресс в пересадке органов однозначно связан с внедрением в практику иммунодепрессантов. Более 20 лет препаратом выбора при проведении иммуносупрессивной терапии является препарат циклоспорин А (СуА). Именно поэтому он был ведущим иммунодепрессивным агентом при трансплантации органов. СуА - нейтральный гидрофобный циклический пептид, построенный из 11 аминокислот (рис. 1), относится к совершенно новому и весьма многообещающему классу соединений, значительно изменивших ситуацию в трансплантации органов человека. Рис. 1. Аминокислоты, входящие в состав циклоспорина А На фармацевтическом рынке России это лекарственное средство представлено различными дженериками. Среди дженериков центральное место занимает препарат Консупрен (КОН) в капсулах, который производится фирмой «Ivax» в Чехии. Мощное иммунодепрессивное действие циклоспорина связано с особенностями его механизма действия. Попав в клетку, СуА связывается с рецептором циклофиллином, который относится к новому классу биологически значимых молекул - иммунофиллинов. После связывания с данным рецептором он приобретает сродство с кальциневрином. При связывании комплекса циклофиллин - СуА - кальциневрин, последний утрачивает способность активироваться и фосфорилировать NF-ATc (цитоплазматическая субъединица транскрипционного фактора), в результате чего блокируется вся дальнейшая цепь процессов, включая экспрессию гена интерлейкина-2 (ИЛ-2). Таким образом, СуА блокирует активацию Т-лимфоцитов и выработку ИЛ-2, не вызывая гибель клетки. Несмотря на высокую стоимость препарата и его токсичность, СуА обладает явными преимуществами перед всеми остальными иммунодепрессантами, поскольку действует прицельно на активируемые СD4+ T - лимфоциты (Т-хелперы), при этом не повреждая их. Важным аспектом при проведении иммуносупрессивной терапии является контроль концентрации СуА в цельной крови на протяжении всего курса лечения. У пациентов после трансплантации органов концентрация СуА в крови, как в случае монотерапии, так и в случае комбинации с другими препаратами, должна сохраняться на уровне 200-300 нг/мл. Необходимость постоянного мониторинга СуА в крови объясняется, с одной стороны, значительными индивидуальными фармакокинетическими различиями, отражающими отсутствие стабильного соотношения доза-концентрация. С другой стороны, низкий терапевтический индекс и сложность в распознавании внешних проявлений токсических эффектов не позволяют предсказывать результат действия CуA и возможность взаимодействия с другими лекарственными средствами. Поэтому при проведении иммуносупрессивной терапии необходим постоянный контроль содержания циклоспорина в цельной крови на протяжении всего курса лечения. В настоящее время для проведения мониторинга СуА используют два метода: это высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) и флуоресцентно-поляризационный иммуноанализ (ФПИА). ФПИА - гомогенный конкурентный метод иммуноанализа, интенсивно развиваемый в настоящее время. Исследования, проводимые в США доказали, что ФПИА является более точным методом (воспроизводимость метода приближается к 100%) по сравнению с ВЭЖХ. Определение концентрации СуА в крови должно сопровождаться постоянным контролем показателей функции почек (уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты в плазме), функции печени и уровня калия в сыворотке. Циклоспорин А - СуА в течение последних лет был основным иммунодепрессивным препаратом при аллогенной трансплантации органов. Однако дозозависимые побочные эффекты, такие как поражения почек и печени, угнетение функций костного мозга, развитие инфекций, нарушения менструального цикла, канцерогенность, тератогенность, служили помехой для его применения. В настоящее время разработаны новые поколения препаратов - более мощных, но менее токсичных, чем СуА [3,5]. Новая рецептура препарата - препарат Консупрен (КОН) (в капсулах) была предложена в качестве альтернативы. Препарат КОН имеет более предсказуемые фармакокинетику и биодоступность. В клинической практике это означает хорошую всасываемость, лучшее лекарственное воздействие и корреляцию клинического результата в зависимости от дозы, а самое важное - это улучшение стабильности функции трансплантата. В настоящем исследовании изучалось применение препарата КОН (в капсулах) в качестве основного иммунодепрессанта у пациентов с первым трансплантатом после аллогенной трансплантации почки. Материалы и методы Исследование проводилось на базе 7 ГКБ в отделении нефрологии, постоянный мониторинг уровня циклоспорина в крови осуществлялся в экспресс-лаборатории Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН. Длительность наблюдения составила 6 месяцев для каждого пациента. Данное исследование проводилось в соответствии с Хельсинской декларацией. Структура исследования Препарат Консупрен (в капсулах в дозировке 25 мг, 50 мг, 100мг) назначался пациентам за день до проведения АТП (аллогенной трансплантации почки) в дозе 400-500 мг. После проведения трансплантации первоначальная доза составляла 7-8 мг/кг/сут. Затем на протяжении всего курса приема КОН доза препарата корректировалась в зависимости от уровня CуA в крови (терапевтическая концентрация должна находиться в пределах 200-300 нг/мл). Азатиоприн в дозе 100 мг/сут, преднизолон 30 мг/сут, метилпреднизолон в/в 500 мг - в течение 3-х первых дней после проведенной трансплантации. Доза преднизолона постепенно снижалась и к 6-му месяцу исследования составила у всех пациентов 10 мг/сут. Всем пациентам в течение 6 месяцев проводился постоянный мониторинг уровня циклоспорина в крови методом флуоресцентно-поляризационного иммуно анализа (ФПИА). Уровни КОН измеряли в цельной крови, используя для его определения иммуноферментный метод моноклональных антител на полностью автоматизированном анализаторе TDX фирмы Abbott Laboratories S.A. (США). Уровень CуA в крови в первые 14 дней после операции определялся через каждые 3 дня, затем на 4, 7, 10, 13, 19 и 24-й неделе после проведенной АТП. Перед началом лечения проводили общепринятое клиническое и лабораторное обследование больных. В процессе лечения контролировали артериальное давление (АД) и концентрацию сывороточного креатинина, а также биохимические показатели крови, общий клинический анализ крови и мочи. Были определены основные фармакокинетические параметры: Смах - величина максимальной концентрации, Тмах - время наступления Смах, BTL - минимальный уровень перед очередным введением. Проведен постоянный мониторинг показателей креатинина и мочевины в сыворотке крови. Критерии включения в исследование Отбор производился среди пациентов с конечной стадией заболевания почек, в возрасте от 18 лет и старше, получивших первичный трансплантат от посмертного донора. Женщины детородного возраста с отрицательным тестом на беременность включались в исследование, если были согласны использовать приемлемую по медицинским показаниям контрацепцию. Больные должны были быть исключены из исследования, если имелись данные об активной системной или обширной локальной инфекции, хронической антиаритмической терапии по поводу желудочковой аритмии или другая сердечная патология, которая является противопоказанием для общей анестезии или хирургического вмешательства. Другими исключающими критериями были: наличие злокачественного заболевания в анамнезе, стойкая артериальная гипертензия, не поддающаяся лекарственной коррекции, прием испытываемых лекарств за 6 месяцев до начала операции, активные желудочно-кишечные расстройства, мешающие всасыванию препаратов, заведомо известная гиперчувствительность к препаратам, используемым в исследовании. Перед проведением операции требовался отрицательный результат на наличие цитомегаловирусной инфекции. Параметры эффективности За первичный показатель эффективности, как обозначено в протоколе, было принято 6-месячное сохранение жизнеспособности трансплантата у пациентов с АТП, проходящих курс лечения препаратом Консупрен в капсулах. Потерей трансплантата считалась физическая потеря (нефрэктомия), функциональная потеря (необходимость поддерживающего диализа более 8 недель), повторная трансплантация или смерть. Вторичные показатели эффективности включали выживание больного, частоту и тяжесть острого отторжения, функцию трансплантата, определяемую по уровню сывороточного креатинина и мочевины, а также процент прекращения курса. Оценка безопасности О неблагоприятных эффектах сообщал исследователь, используя собственные диагностические критерии. Стандартная методика оценки безопасности включала физикальное обследование, ЭКГ, полный общий и биохимический анализ крови. Описание всех неблагоприятных эффектов было направлено в соответствующий департамент Министерства здравоохранения РФ. Статистический анализ Основной задачей в данном исследовании являлось сохранение жизнеспособного трансплантата в течение 6 месяцев. Уровень приживаемости трансплантата через полгода был равен 95%. Характеристики пациентов В исследование было включено 20 пациентов (12 мужчин, 8 женщин) в возрасте от 23 до 60 лет. Средний возраст больных - 44,8 лет. Гистосовместимость с почкой донора составила по 1 антигену - у 25% больных, по 2-м и больше антигенам - у 75% больных. Общее время холодовой ишемии почки составило до 24 часов - у 35% больных, 24-30 часов - у 65%. Основанием для трансплантации почки явились у 95% пациентов - хронический гломерулонефрит, у 5% больных - сахарный диабет 1 типа. Всем больным трансплантация почки была проведена впервые. Результаты Дозирование препарата и минимальный уровень концентрации Основные полученные результаты представлены в таблице 2. Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) КОН показал, что у 70% больных на 4-е сутки устанавливается стабильная концентрация КОН в крови в количестве 200-300 нг/мл, необходимом для достижения максимального иммуносупрессивного эффекта и проявления минимальных побочных эффектов со стороны данного препарата. Необходимо отметить четкую зависимость определяемой концентрации препарата в цельной крови от введенной дозы. Минимальный уровень концентрации КОН (BTL) перед очередным введением составил 187,3 нг/мл в начале исследования; по мере насыщения препаратом в первом месяце ТЛМ этот уровень возрос до 351,3 нг/мл, затем к третьему и шестому месяцу мониторирования уровень BTL стабильно понижался до 237,1 и 206,8 нг/мл соответственно. Величина максимальной концентрации КОН (Смах) имела аналогич