Прощаев К.И. Полоцкое городское территориальное медицинское объединение, Белоруссия Введение По данным современных клинико-эпидемиологических исследований, до 35-50% пациентов общехиругических и гинекологических стационаров составляют больные с сопутствующей артериальной гипертензией [1]. В связи с тем, что у таких больных повышен риск развития периоперационных гемодинамических осложнений (периоперационный инфаркт миокарда, инсульт, избыточные гипер- и гипотензивные реакции, сложные нарушения сердечного ритма и проводимости и пр.), они относятся к группе повышенного операционно-анестезиологического риска [2,3,4]. Учитывая большое количество пациентов, которые имеют сочетание артериальной гипертензии и патологии, требующей оперативных методов лечения, настоящую статью мы решили посвятить вопросам использования гипотензивных препаратов в предоперационном периоде. По данным современных клинико-эпидемиологических исследований, до 35-50% пациентов общехиругических и гинекологических стационаров составляют больные с сопутствующей артериальной гипертензией [1]. В связи с тем, что у таких больных повышен риск развития периоперационных гемодинамических осложнений (периоперационный инфаркт миокарда, инсульт, избыточные гипер- и гипотензивные реакции, сложные нарушения сердечного ритма и проводимости и пр.), они относятся к группе повышенного операционно-анестезиологического риска [2,3,4]. Учитывая большое количество пациентов, которые имеют сочетание артериальной гипертензии и патологии, требующей оперативных методов лечения, настоящую статью мы решили посвятить вопросам использования гипотензивных препаратов в предоперационном периоде. Требования к предоперационной гипотензивной терапии Медикаментозная гипотензивная терапия занимает важное место в структуре мероприятий по подготовке больных с артериальной гипертензией к оперативным вмешательствам. У больных, не получавших до операции гипотензивных средств, во время анестезии и операции достоверно чаще, чем у лиц, получавших лечение, развиваются ишемия миокарда, аритмии, нарушения мозговой гемодинамики, сложнокорригируемые нарушения общей гемодинамики [5,6]. Гипотензивная терапия до операции должна отвечать следующим требованиям [7,8]: быстрота действия; соответствие типу гемодинамики; наличие протективного эффекта в отношении органов-мишеней; отсутствие нежелательного взаимодействия с анестетиками; содействие безопасной и эффективной анестезии. Разнообразие гипотензивных препаратов, средств и методов анестезии, клинических ситуаций не позволяет врачам действовать строго в рамках каких-то конкретных схем [9,10,11,12]. Тем не менее существуют общие рекомендации по предоперационной гипотензивной терапии, которые на основе анализа современной литературы мы приводим ниже. Патофизиологические основы предоперационной гипотензивной терапии Современные представления об артериальной гипертензии основаны на том, что это заболевание не является «патологией цифр», а затрагивает многие метаболические, общехимические процессы. При этом они затрагивают весь организм, включая в первую очередь эндотелий сосудов и миокард левого желудочка. В этой связи просто «механическое» воздействие на сердечно-сосудистую систему, которое выражается только в снижении уровней АД, недостаточно [13]. Важным является даже не столько достижение гипотензивного эффекта, сколько формирование стресс-протективных механизмов при операции. Патофизиологическими основами предоперационной гипотензивной терапии являются стабилизации течения артериальной гипертензии, приближение уровней АД к целевым значениям, перевод гемодинамики в нормокинетический тип, нормализация (уменьшение) массы миокарда левого желудочка. Основные препараты, используемые для лечения артериальной гипертензии, представлены следующими группами: диуретики; b-блокаторы; ингибиторы АПФ; антагонисты кальция; a-блокаторы; агонисты a2-рецепторов; агонисты имидазолиновых рецепторов; симпатолитики; ганглиоблокаторы; ингибиторы нейропептидаз; антагонисты серотонина; синтетические аналоги простагландинов. При оперативных вмешательствах на фоне артериальной гипертензии состояние гемодинамики зависит от ее дооперационных изменений, применяемых анестетиков, кровопотери, рефлекторных влияний, связанных с самой анестезией (например, интубация) и оперативным вмешательством (выполнение разрезов, тракции внутренних органов и прочее). Однако все многообразие этих факторов в конечном итоге оказывает влияние на три объекта - минутный объем крови (МОК), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и объем циркулирующей крови (ОЦК). Одновременно эти параметры являются ключевыми в регуляции АД [14]. Повышение АД может быть связано со следующими факторами: повышение МОК при отсутствии адекватного снижения ОПСС; повышение ОПСС при отсутствии адекватного снижения МОК; одновременное повышение ОПСС и МОК; отсутствие адекватного уровню компенсаторных возможностей увеличения ОЦК. МОК - объем крови, который попадает из полости левого желудочка в аорту на протяжении 1 минуты. Регулируется 2 группами факторов. Первая - гомеометрическая регуляция - влияние симпатического (активирующее) и парасимпатического (подавляющее) отделов вегетативной нервной системы на хроно- и инотропную функцию. Вторая - гетерометрическая регуляция - изменение хроно- и инотропной функции сердца по механизму Франка-Старлинга за счет изменения наполняемости венозного русла. Если его емкость, например, уменьшается, то происходит снижение объема депонированной в венозном пространстве крови, увеличивается венозный возврат крови к сердцу, растет наполняемость левого желудочка, увеличивается его минутный объем. ОПСС состоит из центрального и базального тонуса. Центральный сосудистый тонус зависит от влияния нейрогенных факторов, осуществляемых через симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. Базальный тонус определяется метаболизмом миокардиоцита, состоянием локальных аутопаракринной систем, функции эндотелиальной выстилки. ОЦК определяется состоянием почечной гемодинамики, системой ренин-ангиотензин-альдостерон, замыкающейся на подкорковых и стволовых структурах мозга, а также во многом - объемом кровопотери. МОК, ОПСС, ОЦК наряду с ударным объемом (УО), давлением наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) формируют такое понятие, как «центральная гемодинамика». Эти компоненты ответственны за поддержание нормального АД. Для их определения используется метод импедансной кардиографии, доступный широкому кругу медицинских учреждений [15,16,17]. Для правильной клинической интепретации полученных этим методом данных необходимо их сопоставление со средними значениями основных гемодинамических параметров, которые приведены в таблице 1. На основе значений СИ, ОПСС и ДНЛЖ возможно определение типа кровообращения. Выделяют 5 типов кровообращения - нормокинетический, гиперкинетический, гипокинетический, гипокинетический-застойный, гипокинетический-гиповолемический (табл. 2). В целом для достижения безопасности и эффективной анестезии необходимо добиться нормокинетического типа гемодинамики как на операции, так и интраоперационно. В таблице 3 мы приводим группы гипотензивных средств, назначение которых необходимо для достижения нормокинетического гемодинамического синдрома. Вопросы применения наиболее распространенных гипотензивных средств в предоперационном периоде Ингибиторы АПФ обладают рядом положительных для обеспечения безопасности и эффективности анестезии качеств, хотя до сих пор некоторые ученые высказывают опасения по поводу пролонгирования гипотензивной терапии до дня операции [18]. Рекомендуется использовать ингибиторы АПФ у пациентов с левожелудочковой недостаточностью, диабетической нефропатией, постинфарктным кардиосклерозом [19]. Введение ингибиторов АПФ требует тщательной оценки состояния калиевого фона, исключения стеноза почечных артерий [20,21]. У пациентов, страдающих артериальной гипертензией и получающих постоянную гипотензивную терапию ингибиторами АПФ, переход на прием других препаратов в предоперационном периоде или отмена гипотензивной терапии вряд ли является нецелесообразным. Ингибиторы АПФ могут использоваться и для подготовки ранее нелеченных гипертоников к плановым оперативным вмешательствам. Патогенетическое обоснование применения ингибиторов АПФ связано с их влиянием на основные компоненты операционного стресса. Они позволяют корригировать функцию РААС, гиперфункция которой приводит к поражению органов-мишеней, в частности, ремоделированию миокарда левого желудочка [22,23]. Блокируя плазменный компонент РААС, ингибиторы АПФ в значительной степени обеспечивают органопротекцию. При применении ингибиторов АПФ происходит не только блокада РААС, но и накопление брадикинина, активация кинин-калликреиновой системы: активируются депрессивные факторы, что способствует созданию благоприятного фона для проведения гипотензивных мер в периоперационном периоде. Ингибиторы АПФ также способствуют нейрогуморальной коррекции, улучшают функцию эндотелия, что стабилизирует микроциркуляцию [24,25]. В то же время, по данным ряда авторов, часто наблюдается выраженная интраоперационная гипотензия на фоне длительного приема ингибиторов АПФ, в особенности в сочетании с диуретиками, но эти данные носят в основном описательный характер [26]. Вопрос антиишемического эффекта ингибиторов АПФ до конца не решен, хотя прогностическая значимость этих препаратов подтверждена. Несомненным достоинством ингибиторов АПФ является то, что они хорошо контролируют АД в утренние часы, когда повышен риск грозных осложнений гипертензии - внезапной смерти, ишемии миокарда [27,28]. Это важно в связи с тем, что большинство плановых операций выполняется именно в утренние часы. обладают рядом положительных для обеспечения безопасности и эффективности анестезии качеств, хотя до сих пор некоторые ученые высказывают опасения по поводу пролонгирования гипотензивной терапии до дня операции [18]. Рекомендуется использовать ингибиторы АПФ у пациентов с левожелудочковой недостаточностью, диабетической нефропатией, постинфарктным кардиосклерозом [19]. Введение ингибиторов АПФ требует тщательной оценки состояния калиевого фона, исключения стеноза почечных артерий [20,21]. У пациентов, страдающих артериальной гипертензией и получающих постоянную гипотензивную терапию ингибиторами АПФ, переход на прием других препаратов в предоперационном периоде или отмена гипотензивной терапии вряд ли является нецелесообразным. Ингибиторы АПФ могут использоваться и для подготовки ранее нелеченных гипертоников к плановым оперативным вмешательствам. Патогенетическое обоснование применения ингибиторов АПФ связано с их влиянием на основные компоненты операционного стресса. Они позволяют корригировать функцию РААС, гиперфункция которой приводит к поражению органов-мишеней, в частности, ремоделированию миокарда левого желудочка [22,23]. Блокируя плазменный компонент РААС, ингибиторы АПФ в значительной степени обеспечивают органопротекцию. При применении ингибиторов АПФ происходит не только блокада РААС, но и накопление брадикинина, активация кинин-калликреиновой системы: активируются депрессивные факторы, что способствует созданию благоприятного фона для проведения гипотензивных мер в периоперационном периоде. Ингибиторы АПФ также способствуют нейрогуморальной коррекции, улучшают функцию эндотелия, что стабилизирует микроциркуляцию [24,25]. В то же время, по данным ряда авторов, часто наблюдается выраженная интраоперационная гипотензия на фоне длительного приема ингибиторов АПФ, в особенности в сочетании с диуретиками, но эти данные носят в основном описательный характер [26]. Вопрос антиишемического эффекта ингибиторов АПФ до конца не решен, хотя прогностическая значимость этих препаратов подтверждена. Несомненным достоинством ингибиторов АПФ является то, что они хорошо контролируют АД в утренние часы, когда повышен риск грозных осложнений гипертензии - внезапной смерти, ишемии миокарда [27,28]. Это важно в свя