Белов Б.С. Институт ревматологии РАМН, Москва Лечение В современных условиях лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) остается актуальной проблемой, требующей самого пристального внимания, как в научном, так и в практическом плане. Несмотря на обширный арсенал антимикробных средств, разработанных и внедренных в клиническую практику в течение последних 50 лет, и интенсивное развитие кардиохирургии, курация больного с ИЭ по-прежнему представляет собой достаточно сложную задачу. В современных условиях лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) остается актуальной проблемой, требующей самого пристального внимания, как в научном, так и в практическом плане. Несмотря на обширный арсенал антимикробных средств, разработанных и внедренных в клиническую практику в течение последних 50 лет, и интенсивное развитие кардиохирургии, курация больного с ИЭ по-прежнему представляет собой достаточно сложную задачу. Ведущий принцип лечения инфекционного эндокардита - ранняя, массивная и длительная (не менее 4-6 нед.) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Следует применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие. В таблице 1 представлены основные схемы антибактериальной терапии ИЭ в зависимости от наиболее часто выявляемых патогенов. Ведущими возбудителями подострого ИЭ собственных клапанов у больных с пороками сердца, не употребляющих наркотики, являются зеленящие стрептококки (Str. viridans). Лечение ИЭ, вызванного пенициллин- чувствительными штаммами зеленящих и других стрептококков, проводят бензилпенициллином или представителем цефалоспоринов III поколения цефтриаксоном, фармакокинетические особенности которого позволяют успешно применять его 1 раз в сутки. При указанных схемах монотерапии бактериологическое излечение достигается у 98% больных [3]. Известно, что пенициллин и гентамицин обладают синергизмом бактерицидного действия на зеленящие стрептококки in vitro. Однако по данным клинических исследований, при Str. viridans - ИЭ частота излечения, достигнутого при комбинированном применении пенициллина и гентамицина, не превосходила таковую при 4-недельной терапии пенициллином или цефтриаксоном [1]. В качестве альтернативы 4-недельному курсу может рассматриваться 2-недельное комбинированное лечение пенициллином и гентамицином либо цефтриаксоном и нетилмицином [4]. В то же время применение указанных курсов лечения оправдано только у больных моложе 65 лет с определенным диагнозом ИЭ, вызванного высокочувствительными к пенициллину стрептококковыми штаммами (МПК < 0,1 мкг/мл), протекающего с поражением нативного (естественного) клапана сердца и без осложнений (внутрисердечный абсцесс, экстракардиальные очаги инфекции, сердечная недостаточность, тромбоэмболические феномены), при сохранной функции почек и VIII пары черепно-мозговых нервов, а также выраженной положительной динамике после 7 дней лечения. Комбинированная терапия также проводится в случаях ИЭ, вызванного стрептококками, умеренно чувствительными к пенициллину. При этом целесообразно повысить суточную дозу пенициллина до 30 млн. ЕД. При непереносимости пенициллина применяют цефалоспорины I (цефазолин) или III (цефтриаксон) поколения. Следует помнить о возможности перекрестных аллергических реакций на пенициллины и цефалоспорины, которые, по данным разных авторов, встречаются в 10-15% случаев. Поэтому у больных с анамнестическими указаниями на непереносимость пенициллина рекомендуется назначать цефалоспорины только после проведения соответствующих кожных тестов. Комбинированная терапия двумя препаратами также проводится у больных Str. viridans-ИЭ клапанных протезов, при этом лечение пенициллином или цефалоспоринами сочетают с гентамицином, который следует применять в течение, как минимум, 2 недель. Необходимо отметить, что длительное применение аминогликозидов, в частности, гентамицина в высоких дозах нередко сопровождается ото- и нефротоксическим эффектом, особенно у пожилых больных. С целью предупреждения токсического действия необходимо мониторирование концентрации этих препаратов в сыворотке крови. Однако соблюдение этого требования не всегда возможно в условиях российских стационаров общего профиля, учитывая их недостаточную техническую оснащенность. Поэтому с практической точки зрения может быть оправдана прерывистая схема применения гентамицина при ИЭ. Препарат назначают в течение 7-10 дней с последующим 5-7-дневным перерывом с целью профилактики токсических эффектов, затем проводят повторные курсы в тех же дозах. Преимущества однократного введения суточной дозы аминогликозидов при ИЭ требуют подтверждения в дальнейших экспериментальных и клинических исследованиях. При ИЭ, вызванном стрептококковыми штаммами, резистентными к пенициллину (МПК 0,5 мкг/мл), или при непереносимости b-лактамных антибиотиков рекомендуется назначение антимикробного препарата из группы гликопептидов-ванкомицина. Необходимым условием его применения является медленное (как минимум, в течение 1 часа) внутривенное введение разовой дозы во избежание развития связанной с высвобождением гистамина специфической реакции, заключающейся в выраженной гиперемии лица шеи и верхней части туловища (синдром «краснокожего»). К сожалению, препарат достаточно токсичен при его длительном внутривенном введении; возможно развитие тромбофлебита, сыпи, лихорадки, ото- и нефротоксических реакций. Проблемы лечения энтерококкового ИЭ обусловлены тем, что оба клинически значимых представителя данной группы - Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium, как правило, резистентны к цефалоспоринам, относительно устойчивы к пенициллину (медиана МПК = 2 мкг/мл) и гентамицину в стандартных терапевтических концентрациях. В последнее время отмечают тревожную тенденцию к нарастанию частоты ванкомицин-резистентных энтерококковых штаммов, в т.ч. среди больных ИЭ [6, 7]. В связи с этим лечение энтерококкового ИЭ рекомендуется начинать только после определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Стандартные схемы терапии включают применение пенициллина в высоких дозах (30 млн. ЕД в сутки в 6 введениях) или ампициллина или ванкомицина в сочетании с гентамицином или другими аминогликозидами. Лечение проводят, по меньшей мере, 4 недели. В тех случаях, когда симптоматика ИЭ длится более 3 мес., а также при ИЭ клапанных протезов длительность комбинированной терапии должна составлять не менее 6 недель. Большинство стафилококков (как внебольничных, так и госпитальных) продуцируют b-лактамазы и являются резистентными к пенициллину. Поэтому препаратами выбора для лечения ИЭ, вызванного метициллинчувствительными штаммами стафилококков, являются устойчивые к ферментативному гидролизу полусинтетические пенициллины (оксациллин), назначаемые в течение 4-6 недель. Учитывая более быструю ликвидацию бактериемии при комбинированной терапии, признано целесообразным применять гентамицин только в течение первых 3-5 дней с целью минимизации повреждения клапанов сердца и предупреждения формирования экстракардиальных абсцессов. Данная схема также позволяет уменьшить риск развития гентамицин - опосредованных токсических реакций. В качестве альтернативы полусинтетическим пенициллинам рассматриваются цефалоспорины I поколения (цефазолин). Поскольку ванкомицин может уступать оксациллину в активности по отношению к метициллинчувствительным штаммам золотистого стафилококка, он считается препаратом резерва и назначается при аллергии к b-лактамным антибиотикам. Представляют интерес данные о возможности краткосрочного курса лечения правосердечного ИЭ наркоманов, обусловленного метициллинчувствительными штаммами S. aureus. Применение комбинированной терапии оксациллином (1,5 г в/в 6 раз в сутки) и тобрамицином (1 мг/кг в/в трижды в сутки) в течение 2 недель у упомянутого контингента больных позволило добиться излечения в 94% случаев [8]. Предпринятая в ходе этого же исследования попытка замены оксациллина на ванкомицин успеха не имела. Необходимы дальнейшие исследования по изучению возможностей применения данной схемы у больных правосердечным St. aureus-ИЭ с наличием визуализируемых с помощью эхокардиографии крупных (более 1 см) вегетаций на трикуспидальном клапане, а также при часто встречающихся септических и эмболических осложнениях со стороны легких (эмпиема, абсцесс, множественные инфаркты и т.д.). В последнее время наблюдается рост числа метициллинрезистентных штаммов стафилококков (особенно коагулазонегативных), устойчивых ко всем лактамным антибиотикам. Наиболее часто они выявляются при ИЭ у наркоманов, а также при нозокомиальном (госпитальном) эндокардите. В подобных ситуациях показано назначение ванкомицина. При отсутствии ответа на монотерапию ванкомицином может быть полезным его сочетание с рифампицином и/или аминогликозидами. Сообщают об успешном применении комбинации ципрофлоксацина с рифампицином у данной категории больных [9], однако из-за малого числа наблюдений дать какие-либо конкретные терапевтические рекомендации не представляется возможным. Несколько отличается от вышеизложенной терапевтическая тактика при стафилококковом ИЭ протезированных клапанов сердца. При этом ведущую этиологическую роль играют коагулазонегативные метициллин-резистентные стафилококки. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что при данной форме ИЭ оптимальной считается комбинированная терапия ванкомицином, рифампицином и гентамицином, позволяющая добиться клинического излечения в 80-90% случаев [10,11]. Лечение ванкомицином и рифампицином проводят, как минимум, в течение 6 недель, применение гентамицина или другого аминогликозида ограничивают первыми двумя неделями. При наличии резистентности выделенных микроорганизмов к аминогликозидам последние применять не рекомендуется. Рифампицин рассматривается как очень эффективное средство в лечении стафилококкового ИЭ клапанных протезов. В то же время при монотерапии этим препаратом к нему быстро развивается устойчивость стафилококков, поэтому рифампицин назначают только в комбинации с другими средствами. Поскольку устойчивость микроорганизмов может развиться и во время лечения, рекомендуется мониторинг чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам и при необходимости - коррекция терапевтической схемы. Если стафилококковые штаммы-инфектогены чувствительны к метициллину, то вместо ванкомицина более предпочтительно назначение оксациллина, который также применяют в комбинации с рифампицином и гентамицином. Для лечения ИЭ, вызванного метициллинрезистентными стафилококками или ванкомицинрезистентными энтерококками, несомненно перспективным представляется применение линезолида - первого представителя нового класса синтетических антимикробных средств - оксазолидинонов. Имеющиеся данные экспериментальных исследований и отдельные описания клинических случаев свидетельствуют о высокой эффективности линезолида при указанных формах ИЭ [12, 13, 14] В последние годы отмечено нарастание частоты штаммов микроорганизмов группы HACEK, продуцирующих b-лактамазы. Принимая во внимание ряд технических трудностей в культурировании и тестировании антимикробной чувствительности, в настоящее время возбудители данной группы условно рассматриваются как ампициллин-резистентные. В связи с этим препаратами выбора при HACEK-ИЭ считаются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), которые назначаются в течение 4 недель; у больных с поражением клапанных протезов этот срок удлиняется до 6 недель. Учитывая чувствительность данных микроорганизмов к ко-тримоксазолу, фторхинолонам и азтреонаму, эти препараты могут рассматриваться в качестве альтернативы у больных HACEK-ИЭ с непереносимостью b-лактамных антибиотиков. Однако их назначение рекомендуется только после тщательно выполненного микробиологического исследования и консультации клинического микробиолога. Лечение ИЭ, вызванного другими редко встречающимися возбудителями, базируется на идентификации микроорганизма-инфектогена и его чувствительности к антибактериальным препаратам. В частности, при