Михайлов А.А. ММА имени И.М. Сеченова Проблема гипотензивного лечения в некотором смысле парадоксальна. С одной стороны, артериальная гипертония (АГ) сравнительно легко диагностируется. В многочисленных хорошо организованных исследованиях убедительно показано, что нелеченная или плохо леченная АГ (даже если она субъективно хорошо переносится и заметно не ограничивает бытовую и профессиональную активность) угрожает прогрессированием и жизненно опасными осложнениями. Хорошо разработаны принципы лечения. Создано множество гипотензивных лекарств с различным механизмом действия, приемлемая эффективность и безопасность которых при длительном применении доказана. Научно доказано также, что систематическое нелекарственное и лекарственное лечение у большинства (примерно у 85%) позволяет нормализовать АД и поддерживать его на нормальном уровне, а это обеспечивает значительное улучшение прогноза. С другой стороны, примерно у половины больных АГ остается невыявленной и лишь 4-20% (в разных подгруппах) больных получают у нас эффективное лечение, поддерживая АД на нормальном или близком к норме уровне. В других странах доля эффективно леченных также, как правило, составляет меньшинство. Столь значительное расхождение между возможностями медицины и их реализацией связано прежде всего с трудностью убедить больного на понятном для него уровне в жизненной необходимости систематического лечения, даже при удовлетворительном самочувствии и после достижения нормализации АД. Эта трудность ложится на лечащего врача. Она усугубляется тем, что многие гипертоники обладают неудобными психологическими особенностями, среди которых самоуверенность, властность, ригидность искаженной «внутренней картины болезни». Имеет значение снижение качества жизни из-за общих, нелекарственных мер, плохая переносимость быстрого снижения АД (чего следует избегать), осложнения лекарственного лечения (о возможности которых больной должен знать). Многим трудно свыкнуться с необходимостью длительного (может быть, пожизненного) приема таблеток. Для некоторых непреодолима дороговизна лекарств. Все это делает значительную часть гипертоников плохими союзниками для врача. Массовость заболевания (каждый второй-шестой взрослый, в зависимости от критериев), субъективно удовлетворительная переносимость этой болезни большинством порождают у населения и даже некоторых врачей неоправданно легкое отношение к АГ. Одна из возможностей повысить процент эффективно леченных - большая индивидуализация лечения с учетом сочетанной патологии, которая становится почти закономерной по мере увеличения продолжительности жизни населения. Снижение АД любым способом, любым лекарством - уже положительный результат. Но эффективность и безопасность длительного лечения легче достигается при учете индивидуальных особенностей. Методы доказательной медицины исключительно широко использовались в последние десятилетия для совершенствования гипотензивной терапии, однако опыт такого лечения при наличии сопутствующей патологии более ограничен. Общие принципы гипотензивного лечения В настоящее время, пожалуй, не вызывают особых дискуссий общие принципы гипотензивной терапии, имеющей целью стойкую нормализацию или хотя бы снижение АД и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений. Большое значение имеют хороший контакт, полное взаимное доверие между врачом и больным. А. Ранняя диагностика и лечение. Исключение вторичной АГ, требующей специального лечения. Б. Общие меры, нелекарственное лечение, которые сами по себе могут привести к нормализации АД у части больных, но должны использоваться в полной мере и при дополнительном назначении лекарств. 1. Диета: ограничение поваренной соли (исключение соленых продуктов, недосаливание обычной пищи), общей калорийности (индекс массы тела должен быть нормальным), исключение алкоголя. Должен быть исключен или, по возможности, ограничен прием препаратов, способствующих АГ - нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов, оральных контрацептивов, циклоспорина. Каждое из этих ограничений оказывает независимый гипотензивный эффект. Необходимо также ограничение животных жиров и продуктов, содержащих холестерин. 2. Достаточный отдых и сон, желателен дополнительный сон среди дня. Регулярные динамические нагрузки в индивидуальных, хорошо переносимых пределах. Для лиц, сохраняющих профессиональную активность, полезна способность к психологической релаксации, умение переключаться. 3. Отказ от курения. В. Лекарственное лечение. 1. Длительное непрерывное лечение доступными (не дефицитными) таблетками пролонгированного действия. Время приема лекарства должно, по возможности, соответствовать особенностям суточных колебаний АД у больного. 2. Выбор лекарства с учетом индивидуальных патофизиологических особенностей АГ и сопутствующей патологии. 3. Назначение лекарства в малой дозе с последующим титрованием дозы до минимальной эффективной на протяжении недель. У пожилых и склонных к ортостатической гипотонии начальная доза должна составлять половину от обычно рекомендуемой. При неполном эффекте переходят к комбинированной терапии. Переносимость лечения обычно легче обеспечить сочетанием лекарств в малых или умеренных дозах, чем монотерапией в больших дозах. В качестве монотерапии используют, как правило, диуретик, b-адреноблокатор, ингибитор АПФ или антагонист кальция, как исключение - a1-адреноблокатор. При недостаточном эффекте комбинируют диуретик с одним из препаратов другого класса или антагонист кальция (дигидропиридиновый) с b-адреноблокатором или с ингибитором АПФ. В более тяжелых случаях к этим парным комбинациям добавляют a1-адреноблокатор. Симпатолитики центрального (a-метилдопа, клонидин) или периферического (резерпин) действия в современных схемах не рассматриваются как препараты первого ряда, из-за худшей переносимости в терапевтических дозах. Но эти препараты могут быть полезны (обычно в комбинированном лечении) у отдельных больных, если они эффективны в малых дозах и хорошо переносятся при длительном приеме. Многочисленные и надежно обоснованные международные и национальные рекомендации по гипотензивному лечению являются важным ориентиром, но не освобождают врача от необходимости индивидуализировать лечение с учетом особенностей больного, иногда трудно классифицируемых (выбор конкретного лекарства, желаемая быстрота снижения АД, целевое АД и др.). Врач же решает, начинать ли лечение в стационаре или (как правило) амбулаторно. Далее речь идет о выборе гипотензивного лечения при типичной сочетанной патологии. При этом исходим из того, что оба диагноза верифицированы. АГ и стенокардия Такое сочетание свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. Высота АД является одним из факторов, определяющих порог переносимой нагрузки, функциональный класс. Постепенное снижение (в дальнейшем нормализация) АД у этих больных является необходимой первой мерой воздействия на коронарную недостаточность. Игнорирование этого факта иногда является причиной рефрактерности стенокардии. Систематическое гипотензивное лечение способствует уменьшению гипертрофии миокарда и тем самым также в какой-то мере улучшает условия его кровоснабжения. Поскольку b-адреноблокаторы эффективны в отношении АГ и стенокардии, они обычно являются средством первого выбора. Если b-адреноблокатор противопоказан, используют медленно действующий антагонист кальция - дигидропиридиновый или верапамил, в зависимости от характерной частоты ритма. Может рассматриваться и симпатолитик. При недостаточном гипотензивном эффекте добавляют ингибитор АПФ, в дальнейшем диуретик, индапамид. Из-за опасности желудочковых аритмий у таких больных важно не допускать дефицита калия. Поэтому предпочтение отдается триамтерену, альдактону. Одновременно используют нитраты, антиагрегант. Если нормализация АД не устраняет стенокардию полностью, разумно обсудить вопрос о коронарографии для более активного лечения ИБС. АГ и сахарный диабет Сахарный диабет обоих типов часто сочетается с АГ, при этом риск сердечно-сосудистых осложнений особенно велик. АГ ускоряет развитие диабетической микроангиопатии, с которой связаны дальнейшие органные поражения при диабете. Эффективное гипотензивное лечение, наряду с тщательным лечением самого диабета, улучшает прогноз. При тяжелой полинейропатии гипотензивное лечение может осложниться ортостатической гипотонией, к которой эти больные и без того склонны. При сахарном диабете 2 типа особенно большое значение имеет нормализация массы тела, поскольку АД и резистентность к инсулину коррелируют с массой. Гипотиазид в больших дозах подавляет секрецию инсулина, снижает толерантность глюкозы. Его не следует применять в качестве монотерапии, но в комбинированном лечении, в малых дозах (12,5-25 мг/сут), на фоне компенсированного сахарного диабета, при условии более частого лабораторного контроля он может быть полезен и безопасен. Петлевые диуретики и индапамид переносятся лучше. Больным, перенесшим гиперосмолярную кому, диуретики противопоказаны. b-адреноблокаторы также снижают толерантность глюкозы у этих больных. У лиц, получающих инсулин или оральные гипогликемические средства, неселективный b-адреноблокатор может усилить склонность к гипогликемии, в то же время маскируя ее, подавляя тахикардию и тремор. По этой причине для гипотензивного лечения здесь следует использовать лишь селективные препараты, и то с осторожностью, в малых дозах. Ингибиторы АПФ свободны от указанных недостатков и могут быть здесь препаратами первого выбора и применяться в обычных дозах. При использовании ингибитора АПФ в комбинированной терапии (например, с гидрохлоротиазидом или b-адреноблокатором) в случае неполного эффекта следует повышать дозу именно ингибитора АПФ. Хорошо переносятся и антагонисты кальция. АГ и инсульт АГ является самой важной причиной мозгового инсульта. Лечение проводится в стационаре, совместно с невропатологом, в условиях интенсивного наблюдения, поскольку любое изменение АД может ухудшить мозговое кровообращение. Инсульт в острейшем периоде может сопровождаться повышением АД, иногда значительным, которое далее в течение нескольких часов спонтанно снижается. Если АД в остром периоде меньше 180/105 мм рт.ст., то гипотензивное лечение не проводят, а назначенные ранее гипотензивные лекарства отменяют. Если АД выше этого уровня, особенно если оно превышает 200/110 мм, то используют гипотензивные средства с целью строго постепенного снижения АД не более чем на 25% от исходного среднего АД в течение первых 24 часов, но не ниже чем до 160/100 мм рт. ст. Такого темпа снижения можно достичь капельным введением лабеталола. Ингибитор АПФ внутрь можно использовать вместо лабеталола, начав с половины от обычно рекомендуемой дозы, но должный темп снижения АД при этом труднее контролировать. Если диастолическое АД превышает 130 мм рт. ст., вводят нитропруссид натрия (внутривенно капельно, непрерывно контролируя скорость введения и динамику АД). Поскольку нитропруссид натрия, как и другие нитраты, может повысить внутричерепное давление у отдельных больных, специалисты отдают предпочтение лабеталолу. Если после острого периода АД остается повышенным, гипотензивную терапию продолжают, переходя на ингибитор АПФ или медленно действующий антагонист кальция, добиваясь медленного снижения АД. Особая осторожность требуется у пожилых больных, которые плохо переносят колебания АД, склонны к ортостатической гипотонии с опасностью повторного инсульта. Поэтому разумнее какое-то время поддерживать у них АД на уровне около 160/90 мм рт. ст. Быстрое снижение АД связано здесь с большим риском, чем умеренная АГ. Установлено, что постоянное адекватное лечение гипертоников (включая страдающих изолированной систолической АГ) с использованием b-адреноблокатора, диуретика или ингибитора АПФ является эффективной мерой первичной профилактики инсульта у гипертонических больных. АГ и периферический обструктивный атеросклероз Гипотензивное лечение таких больных особенно сложно, потому что в отдельных случаях любое сниж