Горбачева Ф.Е., Натяжкина Г.М., Чучин М.Ю. ММА имени И.М. Сеченова, РМАПО Головокружение - одна из частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу. В различных возрастных группах частота этой жалобы составляет от 5 до 30%. Головокружение представляет собой иллюзию движения самого человека или окружающих предметов вокруг него. Головокружение может быть симптомом большого числа заболеваний, как доброкачественных, так и угрожающих жизни больного. Термин «головокружение» часто неправильно используется пациентами. Иногда больные называют головокружением чувство дурноты, приближающейся потери сознания, ощущение пустоты, «легкости в голове». Эти жалобы характерны для предобморочного состояния и сочетаются с вегетативно-висцеральными нарушениями: бледностью кожных покровов, сердцебиением, тошнотой, потемнением в глазах, гипергидрозом. Подобное состояние - липотимия наблюдается при сердечно-сосудистой патологии (желудочковые нарушения ритма, аортальный стеноз), при ортостатической гипотензии (лекарственной, вследствие вегетативной недостаточности, гиповолемии), при гипогликемии, анемии. Нередко под головокружением больные понимают нарушение равновесия - неустойчивость, пошатывание при ходьбе. Эти расстройства возникают, как правило, при органических процессах нервной системы (экстрапирамидные, мозжечковые нарушения, проприоцептивные расстройства), и, конечно, не являются истинным головокружением. Другой вариант жалоб, расцениваемых пациентами иногда как головокружение - это ощущение тяжести в голове, «внутреннего головокружения», состояния, подобного опьянению, ощущения дурноты - наиболее характерен для психогенного головокружения, наблюдающегося при неврозах, депрессиях. И, наконец, истинное, системное головокружение с ощущением вращения, падения, наклона или раскачивания окружающих предметов или собственного тела. Нередко оно сопровождается вегетативными симптомами - тошнотой, рвотой, гипергидрозом. Системное головокружение характерно для поражения вестибулярной системы, ее периферического или центрального отделов. Вестибулярное головокружение чаще носит приступообразный, эпизодический характер. Постоянное головокружение может развиваться при использовании ототоксичных лекарственных препаратов, при повреждении структур мозга, отвечающих за вестибулоокулярные рефлексы. Приступообразно возникающее вестибулярное головокружение (вертиго) развивается при поражении как периферического, так и центрального отдела вестибулярного анализатора, и в зависимости от причин, обусловивших его, может иметь определенные особенности. Вертиго, вызванные поражением лабиринта наблюдаются при различных заболеваниях, среди которых наиболее часто встречаются следующие: Болезнь Меньера. Это сильное головокружение с тошнотой, рвотой, шумом в ухе, ощущением давления, распирания в ухе и нередко снижением слуха. Приступ длится несколько часов. У всех больных выявляется горизонтальный или ротаторный нистагм. На ранних стадиях заболевания слуховые расстройства регрессируют полностью, в последующем становятся необратимыми. Аудиметрия выявляет характерное снижение слуха более чем на 10 дб на 2-х различных частотах. Причиной болезни Меньера является отек лабиринта, развивающийся вследствие расширения эндолимфатической системы. При прогрессировании заболевания может произойти разрыв мембраны, отделяющей перилимфу от эндолимфы, что приводит к нарушениям слуха и равновесия. Заживление разрыва и восстановление состава эндолимфы приводит к нормализации этих функций. Некоторые исследования предлагают рассматривать головокружения невыясненной природы как болезнь Меньера даже при отсутствии дальнейших признаков прогрессирования слуховых расстройств. Показано, что болезнь Меньера часто имеет обратимый характер в случаях ранней диагностики заболевания и адекватного лечения. Лабиринтиты также вызывают приступы системного головокружения и нарушения слуха, регресс которых развивается медленно в течение нескольких недель или даже месяцев по мере ослабления причины, вызвавшей их. Известны лабиринтиты бактериальные - как осложнение при неадекватной терапии среднего отита и вирусные (вирус опоясывающего герпеса - herpes zoster и вирус простого герпеса). Опоясывающий герпес (herpes zoster), как известно, вызывает поражение коленчатого узла в фалопиевом канале с развитием периферического пареза лицевого нерва с нарушением вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза или, напротив, слезотечение, а также гиперакузию и герпетические высыпания в наружнем слуховом проходе. Приведенная клиническая картина хорошо известна неврологам, как синдром Ханта. Но возможен один из наиболее тяжелых вариантов этого синдрома, когда, помимо вышеперичисленных симптомов, у больного развивается головокружение с выраженной вестибулярной атаксией, нистагмом и вегетативными реакциями в виде тошноты или рвоты, а также снижение слуха. При этом варианте синдрома Ханта (IV вариант) опоясывающий герпес вызывает и поражение, вероятнее всего (помимо коленчатого узла), еще и преддверного узла Скарпа и слухового ганглия, расположенных во внутреннем ухе. Наиболее часто встречающийся вертиго - это доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ), для которого характерно возникновение головокружения при быстром изменении положения головы и тела, когда больной находится в горизонтальном положении или при наклоне вперед и запрокидывании головы назад. Как правило, головокружение быстро проходит самостоятельно - длительность его от нескольких секунд до 1 минуты. ДППГ может персистировать в течение нескольких месяцев. Среди пациентов старше 50 лет, страдающих головокружением, удельный вес ДППГ составляет 34-41%. С возрастом частота ДППГ увеличивается. У женщин эта патология встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. В патогенезе ДППГ ведущую роль играет купулолитиаз - отложение сгустка кристаллов карбоната кальция на купуле - желатинозной массе, покрывающей рецепторную зону полукружного канала, и повышение чувствительности рецепторов полукружных канальцев. Выявляется еще один синдром системного головокружения неясной этиологии - вестибулярный нейронит. Это возникающее внезапно продолжительное сильное головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, чувством страха. Симптомы усиливаются при движении головы или изменении положения тела. Больные очень тяжело переносят это состояние и не поднимаются с постели. Характерен спонтанный нистагм. Иногда возникает шум и заложенность в ухе. Слух не снижается, результаты аудиологического исследования остаются нормальными. Другой неврологической симптоматики нет. Почти в половине случаев приступы повторяются через несколько месяцев или лет. Доказательств инфекционной природы данного заболевания нет. Однако отмечено развитие нейронита после инфекции верхних дыхательных путей. Посттравматическое головокружение. Тонкие костные мембраны лабиринта могут повреждаться при травме. Сразу после травмы возникает вестибулярное головокружение, тошнота, рвота вследствие выключения одного из лабиринтов. Реже головокружение обусловлено поперечным или продольным переломами пирамиды височной кости, которые сопровождаются кровоизлиянием в среднее ухо или повреждением барабанной перепонки. Характерен горизонтальный спонтанный нистагм и нарушение равновесия. Симптоматика усиливается при резких движениях головой. При баротравме (при нырянии, натуживании, кашле) также возможен разрыв мембраны в области овального или круглого отверстий и образование перилимфатической фистулы, через которую изменение давления в области среднего уха передается на внутреннее ухо. Развивается перемежающееся или позиционное вестибулярное головокружение и непостоянная нейросенсорная тугоухость. Холестеатома - опухоль, развивающаяся иногда при хроническом бактериальном воспалении внутреннего уха, разрушает стенки барабанной полости и приводит к образованию перилимфатической фистулы и, соответственно, к появлению системного головокружения и тугоухости. Поражение вестибулярного нерва Сочетанное поражение лабиринта и вестибулокохлеарного нерва возможно при интоксикациях наркотических и медикаментозных (противоэпилептические, противоревматические, антибактериальные препараты, салицилаты). При этом нередко наблюдается, помимо вестибулярных расстройств, и нарушение слуховой функции. После отмены препарата наступает улучшение вестибулярной и слуховой функции. Однако у некоторых пациентов, особенно пожилых, полного восстановления может не быть. Клиника невриномы VIII пары черепно-мозговых нервов начинается с вестибулярного головокружения, чаще всего первым ее симптомом является снижение слуха, которое нередко не замечается больными или этому не придается должного значения. Больной обращается к врачу в основном только тогда, когда появляется неустойчивость при ходьбе или онемение лица. Поражение ствола головного мозга и других структур задней черепной ямки Следующий уровень поражения вестибулярного анализатора, при котором развивается системное головокружение - это ствол головного мозга. Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия - нередкие симптомы стволового инсульта (синдромы Валенберга-Захарченко, Гасперини и др.), а также при церебеллярном очаге. Обычно острое нарушение кровообращения в вертебрально-базилярной системе, помимо вестибулярных расстройств, сопровождается нарушениями артикуляции, фонации, глотания или диплопией. Исключение составляют органические очаги ишемического или геморрагического характера, расположенные во флоккулонодулярных отделах мозжечка, при которых отсутствуют типичные мозжечковые расстройства и системное головокружение с нарушением равновесия является единственным симптомом. Во врачебной практике необоснованно часто вестибулярное головокружение, нарушение равновесия расцениваются, как проявления преходящего нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Если повторные приступы головокружения не сопровождаются другими признаками ишемии ствола мозга, затылочных долей больших полушарий со зрительными расстройствами, то они, как правило, обусловлены не вертебрально-базилярной недостаточностью, а периферической вестибулопатией, гидропсом лабиринта. Головокружение, преходящие нарушения равновесия и координации возможны при стенозе подключичной артерии (субклавио-вертебральный синдром). Эти симптомы могут сочетаться с оптическими расстройствами, а также с парестезиями, бледностью и похолоданием руки. Отмечаются ослабление пульса на лучевой артерии, снижение артериального давления, иногда - шум в подключичной области. Объемные процессы в задней черепной ямке, карциноматоз оболочек, паранеопластический краниальный полирадикулоневрит (синдром Гарсена) могут сопровождаться головокружением, нередко позиционными нарушениями равновесия, нистагмом. Но при этом выявляются и другие неврологические симптомы, характерные для поражения структур, расположенных в задней черепной ямке. Головокружение при пароксизмальных состояниях Системное головокружение может быть ведущим проявлением простых и сложных парциальных эпилептических приступов, если эпилептический очаг вовлечет вестибулярные зоны коры (верхняя височная извилина и ассоциативные зоны теменной доли). Головокружение сопровождается нередко нистагмом, парестезиями в противоположных конечностях. Приступы кратковременны. Часто такие приступы сочетаются с типичными проявлениями височной эпилепсии (жеванием, гиперсаливацией, неприятными ощущениями в эпигастральной области, иногда - зрительными иллюзиями, слуховыми галлюцинациями). Характерно нарушение или сужение сознания. Как правило, приступы стереотипны. В диагностике помогает электроэнцефалография. Головокружение может быть симптомом базиллярной мигрени. Приступ включает в себя зрительные, чувствительные нарушения и, как правило, головную боль. Головокружение при патологии шейного отдела позвоночника Появление головокружения возможно также после травмы шейного отдела позвоночника, при спондилезе этого отдела. Причиной головокружения в этих с