Остроумова О.Д., Недогода С.В., Мамаев В.И., Шорикова Е.Г. ММА имени И.М. Сеченова, Волгоградская медицинская академия В последние годы резкое увеличение расходов на здравоохранение поставило новые задачи - определение фармакоэкономических преимуществ различных методов диагностики и лечения. Появились альтернативные методы терапии, большое количество новых дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов, повысилась стоимость медицинских услуг, однако количество денежных средств, выделяемых на здравоохранение, по-прежнему ограничено. Поэтому и среди организаторов здравоохранения, и среди практических врачей возрос интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения различных заболеваний. Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат на их проведение и их эффективности, включая в себя прямые и непрямые «затраты». Прямые затраты состоят из прямых медицинских и прямых немедицинских затрат. Прямые медицинские затраты включают стоимость оборудования и лекарственных средств, стационарного лечения, визитов к врачам, вызовов скорой медицинской помощи, затраты на коррекцию побочных эффектов и лечение сопутствующих заболеваний. Прямые немедицинские затраты объединяют расходы на транспортировку, питание, обслуживающий персонал и др. Более сложным представляется учет непрямых затрат, таких как потеря дохода для семьи, снижение производительности для общества, ухудшение качества жизни (КЖ) и др. Выделяют три вида непрямых затрат. Первый - непрямые затраты, связанные с заболеванием (morbidity costs), - включает товары и услуги, не произведенные и не оказанные пациентом вследствие заболевания. Второй - затраты, связанные со смертью (mortality costs) - включает товары и услуги, которые пациент мог произвести и оказать, если бы болезнь была излечена и пациент не умер преждевременно. Третий вид непрямых затрат обусловлен потерей продуктивности работающего человека, вынужденного покинуть рабочее место для оказания поддержки больного, обычно члена своей семьи. Существуют различные подходы к определению критериев эффективности того или иного вида лечения - экономия денежных средств, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества, а также получение прямой экономической прибыли. Наиболее часто экономическая эффективность лечения выражается стоимостью одного продленного года жизни (cost per life-year gained) или стоимостью года лечения, включая госпитализацию, диализ и т.д. Используют несколько методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств: анализ минимизации стоимости (cost miniminization analisis), анализ эффективности затрат или стоимостной анализ эффективности (cost effectiveness analisis), стоимостно-утилитарный анализ или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах (cost utiliti analisis), стоимостный анализ прибыли (cost benefit analisis). Из существующих 4-х методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств (анализ минимизации стоимости, анализ эффективности затрат, стоимостной анализ прибыли, анализ эффективности затрат в утилитарных единицах) в связи с рядом преимуществ наиболее предпочтителен анализ эффективности затрат в утилитарных единицах. В качестве общей единицы измерения в данном случае используют годы качественной жизни (QALY). Оценка экономической эффективности лечения АГ, - одного из самых распространенных заболеваний сердечно–сосудистой системы (ее частота у лиц пожилого и старческого возраста превышает 70%) вполне закономерно ставит ее в число наиболее актуальных проблем фармакоэкономики в кардиологии. Кроме того, хотя сама АГ не вызывает существенного ухудшения КЖ и работоспособности, она является основным фактором риска развития ряда серьезных сердечно–сосудистых осложнений (прежде всего инфаркта миокарда и инсульта), лечение которых требует больших денежных затрат. Так, в США в год происходит около 500000 инсультов, примерно в половине случаев которых причиной является АГ. Общая стоимость лечения инсультов, связанных с АГ, составляет 26 млрд. долларов. В то же время стоимость гипотензивной терапии составляет 17 млрд долларов в год. Если учесть, что гипотензивная терапия снижает риск развития инсульта на 40%, то очевиден вывод: положительная экономическая эффективность от проводимой гипотензивной терапии составляет около 10,5 млрд долларов. В структуре затрат на лечение АГ в США затраты на госпитализацию составляют 30% (4,7 млрд долларов), затраты на гипотензивные препараты - 20% (4 млрд долларов). В Италии (Great study) затраты на гипотензивные медикаменты достигают 56%. Поэтому выбор оптимального с точки зрения не только клинической, но и фармакоэкономической эффективности, гипотензивного препарата - одна из важнейших медицинских и социальных задач. Выделена группа факторов, определяющих экономическую эффективность лечения АГ. Прежде всего на рентабельность гипотензивной терапии оказывает влияние исходный уровень диастолического АД. Так, по данным B.G. Jonsson, стоимость одного года спасенной жизни (т.е. экономическая эффективность гипотензивной терапии) при лечении АГ возрастает при исходно более высоком уровне диастолического АД. Другим фактором, влияющим на рентабельность гипотензивной терапии, является возраст больных: стоимость лечения АГ на один QALY снижается с возрастом, отражая доказанную способность гипотензивной терапии предотвращать ее осложнения у пожилых пациентов. Другими словами, отмечена более выраженная экономическая эффективность лечения АГ у пациентов среднего и пожилого возраста. Использование суточного мониторирования АД у всех больных АГ перед началом медикаментозного лечения в одном исследовании позволило исключить лиц с гипертонией «белого халата» (их популяционная частота достигает 21%), которые не нуждаются в гипотензивной терапии, и таким образом сэкономить 110000 $. Важным фактором, влияющим на экономическую эффективность гипотензивной терапии, является приверженность к лечению, т.е. степень, с которой реальный режим приема препарата соответствует предписанному. Подсчитано, что в США 11,7% всех расходов на здравоохранение тратится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью больных к предписанной терапии. К факторам, повышающим приверженность к лечению, относят исходно высокий уровень АД, женский пол, высокий уровень образования, более высокий уровень дохода, состояние в браке, высокий уровень культуры, применение фиксированных комбинированных препаратов. Среди факторов, снижающих приверженность, имеют значение сложный режим дозирования препаратов, побочные эффекты, высокая цена, быстрое снижение АД, курение, молодой возраст, длительное лечение, злоупотребление алкоголем, низкий уровень культуры. Кратность приема препарата - очень важный фактор, влияющий на приверженность. Установлено, что при двухкратном режиме дозирования (утро-вечер) приверженность к лечению уменьшается в 5 раз по сравнению с однократным приемом. Поэтому в лечении больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями приоритет в настоящее время отдан препаратам пролонгированного действия. Среди ингибиторов АПФ - это лизиноприл, квинаприл, периндоприл, фозиноприл. На приверженность к лечению влияет и класс гипотензивных медикаментов, который был выбран в качестве терапии первого выбора (рис. 1). Показано, что максимальная приверженность к лечению отмечена в тех случаях, когда в качестве препаратов первого выбора использовались ингибиторы АПФ. Рис. 1. Комплаентность к первому назначенному антигипертензивному препарату Фармакоэкономические преимущества того, либо иного препарата вообще и ингибиторов АПФ, в частности, сильно зависят от его безопасности - т.е. частоты побочных эффектов. Во-первых, затраты на коррекцию побочных эффектов (в том числе и стоимость госпитализаций, связанных с обострением сопутствующих заболеваний) входят в общую стоимость лечения и увеличивают ее в 1,89 раза, т.е. почти вдвое. Во-вторых, появление побочных эффектов резко снижает приверженность больных к лечению. Одним из основных факторов, обусловливающих рентабельность применения конкретного гипотензивного препарата, является его цена. Хотя определение стоимости гипотензивных медикаментов является достаточно простой задачей, она осложняется тем, что в каждой группе препаратов имеется значительный диапазон цен. Бурное развитие фармацевтического рынка привело к появлению на нем большого числа воспроизведенных, или так называемых генерических препаратов, обладающих биоэквивалентностью и меньшей стоимостью по отношению к оригинальному препарату. Зачастую существенные отличия у этих препаратов могут выявляться в терапевтической эффективности и в выраженности побочных эффектов. Поэтому проблема выбора наиболее оптимального препарата, как с позиции клинической эффективности и безопасности, так и с позиции стоимости, является весьма актуальной. Осведомленность врачей и пациентов о генериках, как правило хуже, чем об эссенциальных препаратах. Представляется важным и то обстоятельство, что фирмы-производители генерических препаратов могут наделять их особыми, отличающимися от оригинала и других аналогичных препаратов, органолептическими свойствами. Кроме того, некоторые оригинальные препараты не имеют генерических аналогов, что может быть связано с трудностями синтеза вещества, лежащего в основе препарата, не истекшим сроком лицензии и другими причинами. Все вышеперечисленные факторы затрудняют выбор конкретного препарата для лечения пациентов вообще, и больных с АГ, в частности. В реальных условиях существуют различные принципы выбора, однако преобладают две основные тенденции. Многие врачи, руководствуясь «заботой» о материальном благополучии пациентов отдают предпочтение назначению дешевых лекарственных средств, которые зачастую не соответствуют стандартам GCP и GMP. Другая часть врачей настроена на применение чрезвычайно дорогих препаратов, часто не имеющих реальных клинических преимуществ перед более дешевыми генериками. Поэтому для научно обоснованного, а не интуитивного или эмпирического выбора препарата необходимо проведение клинико-экономических исследований. Их целью является выбор того способа лечения, который оптимально сочетает в себе клиническую эффективность, безопасность и стоимость, а следовательно, является наиболее приемлемым в условиях ограниченного финансирования. Следует отметить широко распространенные ошибки при проведении сравнительной фармакоэкономической оценки эффективности генерических препаратов. Часто в этом случае используют метод «минимизации затрат». Он позволяет сопоставить затраты при одинаковой клинической эффективности. Поэтому предпринимаются попытки определить наиболее приемлемый с экономической позиции генерический препарат, сравнивая результаты произведения средней дозы, продолжительности назначения и средней цены упаковки препарата по прайс-листу. Очевидно, что такой подход является сомнительным, поскольку принимает во внимание лишь материальную сторону и абсолютно не затрагивает клинических аспектов действия препаратов, хотя, как известно, генерики по клинической эффективности могут иметь существенные отличия. Из-за различий в эффективности еще большей ошибкой является использование такого подхода для сравнения разных групп гипотензивных препаратов. В г. Волгограде под руководством проф. С.В. Недогоды проводилось открытое рандомизированное исследование по сравнению клинической и фармакоэкономической эффективности препаратов лизиноприла - Диротона (5 мг N 28, Gedeon Richter, Венгрия) и Лизорила (10 мг N 30, Ipca Laboratories, Индия) у пациентов с АГ (по 20 больных в каждой группе). Срок наблюдения составил 6 месяцев. Было показано, что Диротон несколько в большей степени снижал систолическое и диастолическое АД, чем Лизорил, хотя эти различия были статистически недостоверными (табл. 1). Но при этом коэффициент затраты/эффективность у Диротона был в 1,6 раза лучше, чем у Лизорила. Сравнительное изучение кардиопр