Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Современные возможности первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения развитых стран - весьма высоки. Развитие теоретической и методологической базы доказательной медицины в течение последних десятилетий обеспечило существенный прогресс в разработке и пропаганде среди врачей и пациентов научно обоснованных подходов к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а также в оценке ее результатов. Вместе с тем до недавнего времени весьма широко рекомендуемые в качестве лекарственной сердечно-сосудистой профилактики витамины и антиоксиданты после рандомизированных исследований должны неминуемо «сойти со сцены», поскольку их эффективность оказалась равной нулю. Немедикаментозная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний является первым этапом любых профилактических мероприятий. В англоязычной литературе синонимы немедикаментозной профилактики - «изменение жизненных привычек», «изменение стиля жизни»: Полный отказ от курения Снижение избыточного веса Диета Расширение физической активности за счет динамических нагрузок Психорелаксация и медитация. Медикаментозная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний проводится обычно в дополнение к максимально возможному количеству немедикаментозных мероприятий. Как правило, под медикаментозной профилактикой понимают: Гиполипидемическую терапию Антиагрегантную и антикоагулянтную терапию Гипотензивную терапию Антиишемическую терапию Гипогликемическую терапию. Каждый из перечисленных видов медикаментозного лечения имеет свои строгие показания и противопоказания и должен назначаться в рамках разработанных алгоритмов, но вместе с тем строго индивидуально. Только такой подход обеспечит ожидаемую эффективность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Например, гипотензивные препараты назначают только при артериальной гипертонии, антиишемическую - только при доказанной ИБС. Однако в повседневной деятельности врач нередко затрудняется с решением о начале профилактики, а также с выбором оптимальных методов, препаратов и способов контроля за эффективностью назначенных мероприятий. Кроме того, многое зависит от знания врачом сущности и частностей рекомендуемых мероприятий, его способности убеждать пациента следовать предписанному профилактическому режиму - поскольку зачастую врачебные рекомендации требуют от пациента пересмотра множества сложившихся жизненных привычек и традиций. Рассмотрим некоторые виды медикаментозной и немедикаментозной профилактики подробнее. Курение Независимо от характера профилактики (первичная/вторичная) всем курильщикам следует настоятельно рекомендовать полностью отказаться от курения - самого важного из модифицируемых факторов риска ИБС, атеросклероза периферических артерий и мозгового инсульта. Прекращение курения существенно снижает риск возниконовения, а также облегчает течение и улучшает прогноз всех уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний. Лицам, которым трудно бросить курить, можно рекомендовать курс применения накожных пластырей с никотином - в исследованиях доказана безопасность и эффективность этого метода. В 3 рандомизированных исследованиях по оценке эффективности прекращения курения в качестве первичной профилактики ИБС частота неблагоприятных исходов у бросивших курить снизилась на 7-47%. Пациенты с выраженными симптомами ИБС наиболее восприимчивы к рекомендациям бросить курить. Показано, что на фоне прогрессирования ИБС прекращают курить до 32% больных-курильщиков, а при использовании специальной обучающей программы их число возрастает до 61%. Выигрыш от прекращения курения настолько велик, что необходимость включения соответствующих программ во все этапы вторичной профилактики всех сердечно-сосудистых заболеваний (особенно ИБС и мозгового инсульта) несомненна. Диета и алкоголь Основные цели диетотерапии в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний - снижение концентрации холестерина плазмы, уменьшение количества потребляемых калорий, снижение избыточной массы тела. Диетотерапию в ходе первичной профилактики следует рекомендовать лицам с избыточным весом (индекс массы тела более 30 кг/м2), доказанной при повторном измерении гиперхолестеринемией, с подтвержденным нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом, стойким повышением артериального давления >120/80 мм рт.ст. В ходе вторичной профилактики диета - обязательный компонент всех лечебных мероприятий. Показания к началу диетотерапии весьма широки. Если следовать международным рекомендациям, 60% трудоспособного российского населения нуждаются в диетическом лечении нарушений липидного обмена. Теоретически диетой можно добиться снижения уровня общего холестерина плазмы на 10-15%. В реальных условиях эффект несколько скромнее - диетотерапией удается снизить уровень холестерина на 3-5% в общей популяции и на 9% у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). В рандомизированном исследовании с участием 605 больных среднего возраста после ИМ доказана эффективность «средиземноморской диеты» в профилактике смертности от ИБС в течение 27 мес (снижение относительного риска 70%). Доказано, что строгое облюдение диеты с высоким содержанием рыбных продуктов и w-3-полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир) в дозе 1 г/сут в течение 2 лет способно снизить общую смертность (относительный риск снизился на 29%). В другом испытании 11324 больных, перенесших инфаркт, рандомизировали на 2 группы и назначали w-3-полиненасыщенные жирные кислоты либо плацебо. Через 3,5 лет в группе активного лечения было отмечено достоверное снижение общей смертности. Наибольшее распространение в профилактике получила диета с ограничением потребления жиров, но богатая углеводами. Набирающая популярность «средиземноморская диета» включает зерновой хлеб, овощи, фрукты, рыбу и морепродукты, оливковое и рапсовое масло, птицу, зерновые продукты. В последние годы в США популярна «диета Аткинса», в основе которой - снижение количества потребляемых углеводов при одновременном обогащении рациона белком и жирами. Первые рандомизированные исследования показали, что эта диета способна достоверно снижать избыточный вес, улучшать нарушенную инсулинорезистентность и некоторые показатели липидного спектра плазмы. Изучение профилактической эффективности диет с низким содержанием животных жиров и высоким содержанием пищевых волокон пока не выявило их существенного влияния на несмертельные осложнения и смертность от ИБС. В сравнительных наблюдениях установлено, что ежедневное потребление умеренных доз алкоголя (50 мл этанола в сутки) может быть полезным при стабильной ИБС, снижая риск острых коронарных синдромов. Одним из возможных механизмов этого считают повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме, а также подавление субклинических воспалительных процессов в сосудистом эндотелии. Однако потребление алкоголя в больших дозах (как регулярное, так и эпизодическое) чревато серьезными осложнениями. При сердечной, печеночной и почечной недостаточности, артериальной гипертонии любое потребление алкоголя следует полностью прекратить. Медикаментозная гиполипидемическая терапия (статины) Научные данные последних десятилетий, с одной стороны, изменили многие «традиционные» подходы к назначению гиполипидемических лекарственных средств, а с другой - значительно расширили перечень этих препаратов. На фоне стремительного роста доказательной базы эффективности статинов как в первичной, так и во и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, область применения других гиполипидемических средств (фибратов и производных никотиновой кислоты) уменьшается. На основании результатов строго спланированных крупных рандомизированных исследований во многих современных медицинских рекомендациях существенно расширены показания к назначению статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если ранее лечение статинами рекомендовалось начинать только при гиперлипидемии на фоне неудовлетворительного эффекта длительной (4-6 мес) диетотерапии, то сейчас статины во многих случаях следует рекомендовать сразу, по результатам первого клинико-лабораторного обследования. Следует, однако, предостеречь от бездумного назначения препаратов этой группы без достаточных на то оснований. Ряд клинических эффектов статинов не может быть объяснен только гиполипидемическим действием. Так, снижение риска острых коронарных синдромов и мозговых инсультов происходит раньше, чем существенно изменяется уровень липидов плазмы. В исследовании HPS уменьшение заболеваемости и смертности среди лиц, принимавших симвастатин, не зависело от изменения уровня холестерина ЛПНП плазмы. Считают, что статины обладают рядом «нелипидных», плейотропных свойств (табл. 1). Впервые эффективность статинов при вторичной профилактике ИБС изучена в проспективном рандомизированном исследовании 4S с участием 4444 больных со стабильной стенокардией и/или ИМ в анамнезе, с повышенным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) плазмы. Прием в течение 5,4 лет симвастатина в дозе 20-40 мг/сут достоверно снизил общую смертность на 30%, сердечно-сосудистую смертность на 42%, частоту острых коронарных синдромов на 34%, потребность в реваскуляризации миокарда - на 37%. Heart Protection Study - новый этап профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Это исследование с участием более 20 тыс. пациентов проводилось в Великобритании в 1994-2001 гг. с целью оценки способности длительного приема статинов предотвращать развитие и осложнения сердечно-сосудистых заболеваний в группах умеренного и низкого риска. В исследование включали больныхт с ИБС на фоне низкого и нормального уровня ХС ЛПНП и лиц с повышенным риском развития ИБС на фоне поражения других сосудистых бассейнов (мозговые артерии, артерии конечностей) и сахарного диабета. В ходе исследования HPS симвастатин в дозе 40 мг/сут достоверно снизил как уровень ХС ЛПНП плазмы, так и риск сердечно-сосудистых осложнений, - в обоих случаях независимо от исходных значений ХС ЛПНП. Эффект симвастатина был особенно выражен среди женщин, пожилых лиц, больных сахарным диабетом, лиц с поражением периферических артерий, а также среди перенесших ранее инсульт. Общая смертность среди принимавших симвастатин снизилась на 12%, смертность от сосудистых осложнений - на 17%, риск инсультов - на 27%. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, необходимость реваскуляризации) снизился среди принимавших симвастатин на 24%, потребность в некоронарных реваскуляризациях - на 16%. В ходе наблюдения благоприятное влияние симвастатина на изучаемые показатели не только не ослабевало, но, напротив, - возрастало с течением времени. Достоверный протективный эффект симвастатина был отмечен не только среди лиц с исходно высоким уровнем холестерина ЛПНП, но и среди пациентов с нормальными и даже низкими значениями этого показателя (табл. 2-4). Данный факт представляется крайне важным. Во-первых, он позволяет предполагать существенную профилактическую значимость плейотропных, «нелипидных» механизмов действия статинов. Во-вторых, появляются основания переоценить значимость гиперлипидемии/дислипидемии, как единственного критерия назначения статинов с профилактической целью. И, наконец, ослабевает значение лабораторного контроля за липидным спектром плазмы, как «суррогатным», неклиническим критерием эффективности действия препарата - в силу того, что первостепенное значение приобретает частота тех или иных клинических исходов. В целом исследование HPS убедительно доказало, что профилактический 5-летний прием 40 мг симвастатина в сутки предотвращает: 100 случаев сердечно-сосудистых осложнений на каждую 1000 лиц с постинфарктным кардиосклерозом; 80 случаев сердечно-сосудистых осложнений на каждую 1000 лиц с иными признаками ИБС; 80 случаев сердечно-сосудистых осложнений на каждую 1000 лиц в возрасте >40