Лусс Л.В. Институт иммунологии МЗ РФ, Москва Широкая распространенность аллергических заболеваний (более 20% населения планеты) превратили проблему аллергии в глобальную медико-социальную проблему. Учитывая ежегодный рост аллергопатологии, регистрируемый повсеместно (до 40% больных аллергией в популяции, каждый третий житель планеты страдает аллергическим ринитом и каждый десятый - бронхиальной астмой), можно говорить об эпидемии аллергии, которая охватила большинство стран мира в конце прошлого века и имеет тенденцию к росту в ХХI веке. Как показали исследования за последние 30 лет, распространенность аллергических заболеваний повсеместно каждые 10 лет удваивается. По данным ВОЗ, в настоящее время около 5% взрослого населения планеты и 15% детского страдают аллергическими заболеваниями [1,4,5]. Среди провоцирующих факторов и факторов риска развития аллергии особое значение имеют: - резкое ухудшение экологии, в том числе за счет экологических катастроф планетарного масштаба (например, авария на Чернобыльской атомной электростанции); - острый и хронический стресс; - интенсивное развитие всех видов промышленности без достаточного соблюдения природоохранительных мер; - бесконтрольное широкое применение медикаментов, особенно обладающих дюрантными свойствами, то есть способных депонироваться в организме; - широкое использование косметики и синтетических изделий; - прочное внедрение в быт средств для дезинфекции и дезинсекции и прочие; - изменение характера питания (оксидантный стресс); - уменьшение инфекционного бремени; - появление новых аллергенов [4,5,6,7,8]. В структуре аллергических заболеваний одно из ведущих мест занимает аллергический ринит (АР). Официальная статистика о распространенности АР, основанная на показателях обращаемости пациентов, в десятки раз ниже действительных значений и ни в коей мере не отражает серьезность данной проблемы. По результатам эпидемиологических исследований, АР страдает около 20% населения всех возрастных групп. Распространение АР в большинстве стран Европы колеблется от 10 до 32%, в Великобритании - 30% в Швеции - 28%, в Новой Зеландии и Австралии - 40%, в Южной Африке - 17%. В США с симптомами АР ежегодно обращается более 35 миллионов жителей. Прямые затраты на лечение АР составляют около 3,5 млрд. долларов США в год. По данным исследования ISAAC, среди симптомов аллергических заболеваний у детей Московского региона в возрасте 13-14 лет преобладали признаки аллергического ринита, распространенность которых прямо пропорционально зависела от экологической ситуации в регионе (чем хуже характеристика экологии, тем выше распространенность аллергического ринита) и колебалась от 5,72% до 17,9% в популяции. Одной из важнейших проблем АР является поздняя диагностика заболевания и позднее назначение адекватной патогенетической терапии, что приводит к развитию осложнений, ухудшению прогноза и качества жизни пациентов. При обследовании 1000 больных с АР, проведенном в клинике ГНЦ - Института иммунологии Минздрава России, выявлено, что только у 12% больных диагноз АР был установлен в первый год заболевания, и у 50% - в течение первых пяти лет. У остальных пациентов диагноз АР был установлен от 9 до 30 и более лет от начала развития симптомов болезни. Среди наиболее вероятных причин гиподиагностики АР можно назвать следующие: - недостаточную подготовку врачей поликлинической службы по проблемам клинической аллергологии; - недостаточное применение образовательных программ среди врачей первичного звена и населения; - позднее обращение пациентов с минимальными проявлениями симптомов АР; - отсутствие специализированной аллергологической и иммунологической службы в регионе. Результаты исследований указывают на частое сочетание бронхиальной астмы с АР. По нашим данным, у 62% больных бронхиальной астмой диагностировался АР. В США 80% детей с бронхиальной астмой страдают АР, а у 38% детей с АР диагностируют бронхиальную астму. Ряд исследователей (Yawn и соавт., JACI, 1999, 103, 54 - 59), отмечают, что чаще сочетание АР с бронхиальной астмой отмечается в молодом возрасте: в частности, до 25 лет - у 59% больных, а после 40 лет - менее чем у 15% больных. Частое сочетание бронхиальной астмы с АР диктует необходимость исследования показателей функции внешнего дыхания у больных с аллергическим ринитом - с целью доклинического выявления астматических признаков. Этиология и классификация развития аллергического ринита Причиной развития АР является воздействие на организм аллергенов различного происхождения. Аллергены могут попадать в организм разными путями: - через дыхательные пути, в частности, аэроаллергены (к ним относятся пыльцевые, бытовые, эпидермальные аллергены и др.); - через желудочно-кишечный тракт (например, пищевые аллергены, лекарственные и др.); - через кожу и слизистые оболочки (например, лекарственные аллергены, находящиеся в составе мазей, кремов и т.п.); - лекарственные аллергены могут поступать в организм и при парентеральном введении (подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутрилюмбально и др.) [7,8,10,11]. Этиологическая значимость аллергенов в развитии аллергического ринита определяется характером иммунного ответа организма на воздействие аллергена. Среди аллергенов выделяют аллергены неинфекционного и инфекционного происхождения. К наиболее распространенным аллергенам неинфекционного происхождения относят: пыльцевые, бытовые, эпидермальные, пищевые, лекарственные аллергены и другие. Пыльцевые аллергены Аллергены из пыльцы растений представляют наиболее многочисленную группу. Они являются причиной развития АР и одним из ведущих симптомов аллергического заболевания, в основе которого лежит сенсибилизация к пыльце растений - поллиноза. Известно более 700 видов таких аллергенных растений. Максимальная концентрация пыльцы, которую в огромных количествах вырабатывают растения, как правило, приходится на ранние утренние часы. Благоприятными условиями для палинации являются теплая солнечная погода и достаточная влажность. Засуха и дождливая погода нарушают процессы созревания и продукции пыльцы и способствует резкому снижению (вплоть до отсутствия) ее концентрации в воздухе. Для каждого региона характерен свой «график пыления» растений, и во многих странах Европы, Америки, Канады, России и других составлены флористические карты и перечень растений, цветущих в краях и областях. Пыльца деревьев. Среди деревьев выделяют голосеменные (Gymno-spermae) и покрытосеменные (Angiospermae) представители растений. К представителям голосеменных растений относятся три семейства хвойных растений: Pinaceae (ели, сосны питы и др.), Cupressiaceae (кедры, кипарисы, можжевельники и др.) и Taxadiaceae (болотный кипарис, секвойя). Хвойные растения продуцируют пыльцу в больших количествах, но ее аллергенность низкая. Чем больше диаметр пыльцы, тем ниже ее аллергенная активность. Сенсибилизация к пыльце хвойных растений все чаще регистрируется в разных странах (США, Япония и др.), в том числе и в России (к ели, сосне). Среди деревьев наиболее выраженной аллергенной активностью обладает пыльца березы, ольхи, орешника. Береза произрастает по всему миру, не растет она только в Австралии и Африке. Злаки (Gramineae) - относятся к однодольным, ветроопыляемым растениям, но часть из них - самоопыляемые. Этиологическая значимость пыльцы злаковых трав разная в разных климато-геграфических регионах. Так, в России к наиболее аллергенным представителям злаков относятся: тимофеевка (Thimoteae), ежа сборная (Dactylis glomerata), овсяница луговая (Festuca elatior), мятлик луговой (Poa protensis) и другие. В южных районах США и на южном побережье Тихого океана среди злаков наиболее распространены свинорой, а в северном бассейне реки Миссисипи - мятлик луговой, тимофеевка, полевица белая, ежа сборная. Наиболее выраженной аллергенной активностью среди сложноцветных и сорных трав обладает пыльца полыни и амброзии (в южных регионах РФ). Аллерген пыльцы полыни имеет сходные антигены и способен вызывать перекрестные реакции с аллергенами пыльцы амброзии, подсолнечника, одуванчика, мать-мачехи, березы. Важной проблемой клинической аллергологии является подбор растительной пыльцы для оптимизации зональных наборов аллергенов с целью диагностики сезонного аллергического ринита (поллинозов). Только в России и в республиках СНГ зарегистрированы десятки видов тимофеевки, овсяницы, ежи сборной, березы и прочих растений, около 170 видов полыни, различающихся аллергенным составом. Такие различия могут быть обусловлены и наличием постоянных генетически наследуемых признаков растений, и влиянием климатических, экологических и гидрологических особенностей среды, в период, предшествующий созреванию пыльцы, и другими факторами [9,10]. В последние годы все более актуальной становится проблема влияния загрязнителей окружающей среды на аллергенность и химический состав пыльцы растений. Пыльца сорбирует на своей поверхности различные химические вещества, изменяющие ее химический состав, что диктует необходимость создания специальных, экологически чистых районов для выращивания растений с целью получения сырья для приготовления аллергенов. Для средней полосы России характерны три основных пика пыления растений, ответственных за развитие АР: - весенний период, в который происходит пыление деревьев, среди которых наибольшей сенсибилизирующей активностью обладает пыльца таких деревьев, как береза, ольха, орешник, дуб, ясень и др.; - ранний летний период (первая половина лета), когда пылят злаковые травы (ежа, тимофеевка, овсяница и др.); - поздний летний период (конец лета и ранняя осень) - характеризуется пылением пыльцы сорных трав: полынь, лебеда, подорожник, в южных регионах - амброзия. Бытовые и эпидермальные аллергены Среди бытовых и эпидермальных аллергенов, являющихся причиной круглогодичного АР, выделяют: бытовые аллергены (домашняя пыль, библиотечная пыль и другие), эпидермальные аллергены (перо подушки, шерсть кошки, шерсть собаки, шерсть овцы, перхоть лошади, волос человека, шерсть кролика, чешуйчатый покров рыб и земноводных и другие), дафния. Домашняя пыль представляет многокомпонентную смесь, содержащую споры грибов, эпидермис человека и домашних животных, частицы тел, личинок и экскременты домашних насекомых, бактерии, пыльцу растений, неидентифицированные органические элементы. В домашней пыли содержатся десятки представителей микроклещей, обладающих выраженной аллергенной активностью. Основным компонентом домашней пыли, ответственным за сенсибилизирующую активность, являются постельные клещи рода Dermatophagoides (Der. Pteronyssinus, Der. Farinae), для которых пыль является естественной средой обитания. Обитают микроклещи рода Dermatophagoides в подушках, матрацах, обивке мягкой мебели, коврах и т.п., проникают в жилище летом, через открытые окна и с животными. Попадают микроклещи в организм человека ингаляционным путем, но их можно обнаружить и на коже, а иногда в моче и мокроте. Микроклещи рода Dermatophagoides обнаруживаются в домашней пыли в 80% и более образцов пыли. Наряду с аллергенами постельных микроклещей рода Dermatophagoides, сенсибилизирующей активностью обладают представители Arthropoda; наиболее выраженной сенсибилизирующей активностью среди последних обладают Lepidogluphus destructor. В составе домашней пыли обнаруживаются и другие микроклещи: Glycyphagus ornatus, Glycyphagus cadaverum, Uslycyphagus. Работники сельского хозяйства и пищевой промышленности могут быть сенсибилизированы к микроклещам рода Turohagus putresceniae, Lepidogluphus destructor, Acarus siro, которые размножаются в сене, муке, зернах и также могут входить в состав домашней пыли [2]. Установлено, что аллергены домашней пыли, приготовленные по одному и тому же методу в разных городах и регионах России (Москва, Владивосток, Казань, Омск и другие), имели разный процент связывания с IgE-АТ. Аллергены домашней пыли, собранные в разных регионах, отличаются содержанием в ней микроклещей. Чем больше в об