Мкртумян А.М. ММА имени И.М. Сеченова В настоящее время сахарный диабет (СД) стоит в одном ряду с проблемами государственной важности в силу его эпидемического характера и сосудистых осложнений. Характер глобальной эпидемии заболеванию придает СД 2 типа, которым, по прогнозам, в 2010 году будут болеть 221 млн. [1]. В РФ в 2000 году было зарегистрировано 300 тыс. больных СД типа 1 и 1 млн. 800 тыс. СД типа 2, а оценочно, всего в РФ в 2000 году было более 8 млн. больных диабетом и к 2025 году это число возрастет до 12 млн. Наши наблюдения свидетельствуют, что у подавляющего большинства больных не достигается компенсация сахарного диабета, хотя общее самочувствие больных может оставаться хорошим. Это обманчивое состояние может продолжаться несколько лет и обернуться впоследствии инвалидностью или даже летальным исходом. Не всегда диабетик осознает значение самоконтроля и исследование гликемии осуществляет, как правило, от случая к случаю. Иллюзия относительного благополучия, основывающаяся на удовлетворительном самочувствии, оттягивает начало медикаментозной терапии у многих больных сахарным диабетом 2 типа. Кроме того, наличие утренней нормогликемии не исключает высокий уровень гликированного гемоглобина у таких больных. Медико-социальная значимость СД определяется его поздними осложнениями. По-прежнему сохраняется высокая летальность от кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений, гангрены конечностей, ХПН (рис. 1). Для предупреждения и/или отсрочки поздних сосудистых осложнений необходимо достижение стабильной, хорошей компенсации нарушенного углеводного обмена. Рис. 1. Сердечно-сосудистая смертность у больных сахарным диабетом Достижения этих результатов можно добиться лишь «агрессивной» (интенсивной) терапией СД 2 типа. Основные выводы UKPDS [2] свидетельствуют, что интенсивная терапия снижает летальность от всех связанных с диабетом осложнений на 12%, инфаркта миокарда на 16%, микрососудистых осложнений на 25%. Вместе с тем следует признать, что лечение сахарного диабета является не менее сложной задачей, чем терапия других эндокринных заболеваний или нарушений обмена веществ [3]. В идеале лечение сахарного диабета должно соответствовать виду обменных нарушений у каждого пациента, однако на практике этого невозможно добиться из-за трудностей определения того или иного механизма в развитии заболевания и в силу ограниченного выбора имеющихся способов лечения. Сахарный диабет 2 типа - хроническое, прогрессирующее заболевание, обусловленное наличием инсулинорезистентности и секреторным дефектом b-клеток (рис. 2). При развитии явного СД 2 типа чувствительность к инсулину снижена на 70%, а секреция инсулина на 50% [4]. Большинство больных СД 2 типа в течение первых 10 лет от начала манифестации болезни с успехом применяют монотерапию пероральными сахароснижающими препаратами в сочетании с диетой и дозированной физической активностью [5]. Рис. 2. Патогенетическая характеристика сахарного диабета 2 типа В настоящее время для достижения компенсации СД 2 типа используются ряд пероральных препаратов, к которым относятся: Ингибиторы a-глюкозидазы (акарбоза) Производные сульфонилмочевины Секретогоги (производные аминокислот) Бигуанид (метформин) «Сенситайзеры» к инсулину (тиазолидиндионы) Акарбоза и метформин, кроме лечения сахарного диабета 2 типа, в последнее время широко применяются с целью профилактики СД 2 типа у лиц с НТГ. При выборе диетотерапии необходимо учитывать массу тела, образ жизни пациента, национальные и культурные устои. В любом случае диета должна быть физиологической, но при наличии избыточной массы тела необходимо рекомендовать низкокалорийное питание. Вследствие различной скорости пищеварения и всасывания подъем уровня гликемии после приема одинакового количества углеводов может значительно отличаться. По этому принципу все углеводы можно разделить на «быстрые» и «медленные». Необходимо, чтобы диета больных СД 2 типа включала «медленные» углеводы без относительного увеличения их доли в рационе. «Медленные» углеводы содержатся в чечевице, бобах, молочных продуктах и фруктах. Скорость всасывания углеводов и связанная с ней абсолютная высота и крутизна кривой подъема гликемии после приема пищи зависит от состава пищи, перевариваемости или растворимости углеводов пищи, времени пищеварения и всасывания, а также от величины поверхности всасывания, которая определяется длиной кишечника и площадью ворсинок. Необходимость соблюдения диеты ни в коей мере не ставится под сомнение, а вот насколько лишь одна диетотерапия даже при впервые выявленном сахарном диабете эффективна - зто требует уточнения. По данным И.Ю. Демидовой (2000), в группе пациентов с СД 2 типа на монодиетотерапии уровень гликированного гемоглобина оказался наибольшим, а остаточная секреция инсулина наименьшей. Результата от монотерапии диетой можно ожидать лишь при снижении веса на 10% и более от исходного, когда отчетливо уменьшается инсулинорезистентность. Этого можно достичь с помощью низкокалорийного рационального питания с ограничением доли потребляемой за сутки жиров до 25-30% от суточного калоража и повышением физической нагрузки. При сложности ограничения жиров в пище следует назначить ингибитор желудочно-кишечной липазы, который ограничивает всасывание жира и, по некоторым данным, снижает инсулинорезистентность. Из сказанного следует, что при впервые выявленном сахарном диабете необходимо наряду с диетой и физическими упражнениями прибегнуть к медикаментозному лечению. Более 60% больных лечатся пероральными сахароснижающими препаратами, причем уже около полувека как производные сульфонилмочевины являются основой терапии СД 2 типа. Основным механизмом действия производных сульфонилмочевины является стимуляция b-клеточной секреции инсулина. Сульфонилмочевинным препаратам приписывается и внепанкреатическое действие, заключающееся в повышении чувствительности адипоцитов, миоцитов, гепатоцитов и других тканей к действию инсулина, в усилении транспорта глюкозы в скелетных мышцах, повышении активности некоторых ферментов печени, в угнетении распада жира и т.д. Однако ежегодно у 5-10% больных, при применении препаратов сульфонилмочевины в виде монотерапии развивается так называемая вторичная резистентность к сульфонилмочевине [6]. Невозможность эффективного гликемического контроля препаратами сульфонилмочевины объясняют прогрессирующим снижением секреции инсулина b-клетками, а также несоблюдением режима питания и объема физических нагрузок, избыточным весом, развитием инфаркта миокарда, инфекционными заболеваниями, а также приемом некоторых препаратов [7]. В ряде случаев причиной неудачного исхода от применения препаратов сульфонилмочевины является аутоиммунная деструкция b-клеток, что приводит к развитию СД 1 типа [8] и необходимости постоянной инсулинотерапии в качестве уже заместительной. Опыт показывает, что приблизительно 40% больных сахарным диабетом 2 типа нуждаются в инсулинотерапии, однако на самом деле этот процент значительно ниже (нередко из-за противодействия пациентов). Укоренилось ложное мнение, что однажды назначенная инсулинотерапия является пожизненной. У остальных 60% больных, которым не показана моноинсулинотерапия, к сожалению, лечение препаратами сульфонилмочевины не всегда приводит к компенсации сахарного диабета. А использование инсулина у этой группы больных приводит к повышению массы тела, что усугубляет инсулинорезистентность и повышает потребность в экзогенном инсулине. Кроме того, следует учитывать неудобства, причиняемые больному частой коррекций дозы инсулина и несколькими инъекциями в день. Избыток инсулина в организме также вызывает беспокойство у эндокринологов, потому что с ним связывают развитие и прогрессирование атеросклероза, артериальную гипертонию и кардиоваскулярные заболевания [10]. Но следует учесть, что ни одно из побочных явлений, которые могут сопровождать инсулинотерпию, не вызывает столь серьезного беспокойства, чтобы оправдать необоснованное затягивание инсулинотерапии у больных с безуспешной терапией таблетированными сахароснижающими препаратами. В то же время наличие этих побочных явлений диктует нам вести поиск путей сведения до минимума дозы инсулина при сохранении надлежащего контроля гликемии. Существует по меньшей мере 2 способа снижения дозы инсулина у больных, не компенсируемых лишь на одной терапии препаратами сульфонилмочевины, которые составляют стратегию комбинированного лечения сахарного диабета 2 типа: 1. Комбинация препарата сульфонилмочевины с инсулином продленного действия (в частности, на ночь). 2. Комбинация препарата сульфонилмочевины с метформином (Глюкофаж). Комбинированная терапия сульфонилмочевины и инсулина имеет значительные преимущества, и в ее основе лежат дополняющие друг друга механизмы действия обоих препаратов. Высокий уровень глюкозы в крови обладает «токсическим» эффектом на b-клетки, в связи с чем снижается секреция инсулина, а назначение инсулина может восстановить ответ поджелудочной железы на сульфонилмочевину. Инсулин подавляет гепатическую продукцию глюкозы ночью, что приводит к снижению уровня гликемии натощак, а сульфонилмочевина вызывает повышение секреции инсулина после приема пищи, тем самым контролируя уровень гликемии днем. В ряде исследований проводилось сравнение между двумя группами больных сахарным диабетом 2 типа, из которых 1 группа получала лишь инсулинотерапию, а другая - комбинированную терапию инсулина на ночь с сульфонилмочевиной. Оказалось, что через 3 и 6 месяцев показатели гликемии и гликированного гемоглобина эффективно снизились в обеих группах, но средняя суточная доза инсулина в группе больных, получавших комбинированное лечение, составила 14 ед,, а в группе моноинсулинотерапии - 57 ед. в сутки. Наличие в настоящее время сульфонилмочевинных препаратов модифицированного высвобождения, пролонгированного действия позволяет назначать необходимую дозу сульфонилмочевины в виде однократного приема утром, а пролонгированный инсулин вводить п/к перед сном. Дозу препаратов необходимо подбирать индивидуально. По нашим данным, средняя суточная доза пролонгированного инсулина перед сном для подавления ночной продукции глюкозы печенью обычно составляет 0,15-0,2 ед/кг. На такой комбинации отмечается улучшение гликемического контроля, значительное снижение суточной дозы инсулина и соответственно снижение уровня инсулина в крови. Больные отмечают удобство такой терапии и желание более точно соблюдать предписанный режим. Результаты недавно проведенных исследований указывают, что у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, дополнительное назначение метформина приводит к улучшению чувствительности к инсулину и улучшает показатели углеводного и липидного обмена [11,12]. Для больных сахарным диабетом 2 типа с хорошо сохраненной секреторной функцией b-клеток эффективна комбинация сульфонилмочевинного препарата с бигуанидом. Интерес к бигуаниду метформину (Глюкофаж) в настоящее время значительно возрос, и это связано с особенностями механизма действия этого препарата. Можно сказать, что главным действием метформина является повышение чувствительности тканей к инсулину, подавление продукции глюкозы печенью и естественно - снижение гликемии натощак, замедление всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте. Существуют и дополнительные эффекты этого препарата, положительно влияющие на жировой обмен, свертываемость крови и артериальное давление. На большом клиническом материале И.Ю. Демидова отметила, что монотерапия метформином при длительности заболевания более одного года эффективна лишь у 10% больных с выраженными клиническими проявлениями инсулинорезистентности. При большей длительности заболевания и нарушении секреции инсулина целесообразна комбинация препаратов сульфонилмочевины с метформином (при этом, метформин необходимо назначать на ночь для подавления ночной продукции глюкозы печенью). Оценка правильности предположения о том, что терапия метформином в дополнение к инсулинотерапии улучшает метаболические показатели у больных СД 2 типа в сос