Кубышкин В.А., Сергеева О.Н. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва Проявления спастического сокращения гладкой мускулатуры известны с давних времен, что нашло отражение в языке. «Колика», «схватка» - слова, используемые человеком, далеким от медицины, для описания специфического болевого ощущения, вызванного спазмом гладких мышц. Гладкие мышцы, входящие в состав стенок большинства полых органов человека, обладают уникальными свойствами. Сокращение гладкой мускулатуры контролируется вегетативной нервной системой через М-холинорецепторы. При выделении ацетилхолина в синаптическую щель происходит деполяризация клетки за счет входящего потока ионов натрия. Это приводит к открытию кальциевых каналов и повышению внутриклеточной концентрации ионов Са2+, что, в свою очередь, запускает последовательность событий, вызывающих сокращение мышцы [5]. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке [3]. Таким образом, чрезмерное сокращение мышцы приводит к болевым ощущениям. И наоборот, чрезмерное растяжение также вызывает боль. Таким образом, имеется взаимосвязь между болью и сократительной активностью гладких мышц. Ряд патологических процессов сопровождается нарушением функционирования мышечного слоя. Дисфункция гладких мышц может проявляться как их гипотонией, так и спастическим сокращением. Именно о последнем пойдет речь в данной статье. Патофизиологические исследования показали, что спазм гладких мышц - это не только болевые ощущения, но и составная часть, а подчас и пусковой момент многих заболеваний. Порочный круг: спазм ® ишемизация тканей ® отек тканей ® боль ® усиление спазма - хорошо известен. Клинические проявления спазма гладких мышц, с которыми приходится встречаться абдоминальному хирургу, весьма разнообразны - от кишечной колики до механической желтухи в результате спазма сфинктера Одди при папиллите. Несомненную роль спазм гладкой мускулатуры играет в формировании симптомов острого холецистита, острого панкреатита, острого холангита, синдрома раздраженной толстой кишки, постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди и др. Ответ на спазмолитическую терапию часто позволяет провести дифференциальную диагностику между несколькими патологическими состояниями. Эффективная спазмолитическая терапия в составе комплексного лечения может способствовать купированию острого процесса и дать возможность выполнить оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях [2]. В послеоперационном периоде спазмолитики являются самыми популярными средствами, поскольку операционная травма может вызвать рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры. Спастические сокращения кишки могут иметь также ятрогенную природу, возникая, например, при передозировке М-холинолитиков или при расстройстве вегетативной иннервации в первые дни после оперативного вмешательства. Препараты преимущественно двух групп используются со спазмолитическими целями: антихолинергические препараты и миотропные спазмолитики. М-холиноблокаторы как антиспастические препараты не нашли широкого применения в силу отсутствия селективности. Следствием неселективного воздействия является наличие большого числа побочных эффектов (ухудшение зрения, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи, слабость). Кроме того, они могут вызвать гипермоторную дискинезию и гипотонию сфинктерного аппарата желудочно-кишечного тракта. Поэтому взгляды клиницистов были обращены к препаратам, оказывающие непосредственное миотропное действие. К антиспастическому препарату на современном этапе предъявляются следующие требования: высокая эффективность; длительное действие; удобная форма приема; отсутствие серьезных побочных эффектов. Одним из таких препаратов стал Дюспаталин (мебеверин). Механизм его действия основан на прямом блокирующем действии на натриевые каналы, что предотвращает приток натрия в клетку и останавливает последовательность событий, приводящих к мышечному спазму. Одним из основных достоинств Дюспаталина в отличие от других спазмолитических препаратов является не только купирование спазма, но и отсутствие развития гипотонии гладкой мускулатуры. Первоначально препарат применялся в гастроэнтерологической практике, хорошо зарекомендовав себя в терапии таких заболеваний, как синдром раздраженной толстой кишки, хронический панкреатит, бескаменный холецистит, дискинезия желчных путей. Хотя препарат применяется уже много лет (впервые он был зарегистрирован в 1965 году), некоторые его свойства были изучены относительно недавно. В 1996 году Evans P.R. и соавт. показали, что наряду со спазмолитическим действием Дюспаталин обладает прокинетической активностью [4]. Несколько лет назад Дюспаталин стал применяться у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. Споры о том, можно ли объединять в понятие синдрома разнородный комплекс патологических состояний, возникающих у пациентов, перенесших холецистэктомию, ведутся до сих пор. Возможно, термин действительно неудачный. Однако по данным разных авторов у 20-40% пациентов после холецистэктомии сохраняются жалобы на диспептические расстройства и болевой синдром [1]. Принято считать, что в основе этого лежит нарушение тонуса сфинктера Одди или сфинктеров панкреатического и общего желчного протоков. Исследователи показали, что применение Дюспаталина позволяет купировать болевую симптоматику и диспептические явления. По-видимому, это связано не только с антиспастическим эффектом препарата, но и его прокинетическим действием. Учитывая оптимальное сочетание спазмолитического и прокинетического действий, Дюспаталин целесообразно назначать в послеоперационном периоде, когда имеются преходящие расстройства вегетативной иннервации, вызванные операционной травмой, неселективным действием препаратов для наркоза, активацией симпатической системы, связанной со стрессом и др. При этом наблюдаются нарушения моторики как атонического, так и спастического типа. В нашей клинике Дюспаталин применяется, начиная с 3-4 послеоперационного дня. Связано это с тем, что он существует только в пероральной форме. Назначение именно этого препарата в таких условиях вполне оправданно, поскольку его антиспастический эффект не сочетается с гипотонией гладких мышц, что могло бы привести к усугублению пареза. Кроме того, наличие прокинетического действия способствует нормализации моторики кишечника, желчных протоков и мочевого пузыря. Эффективен Дюспаталин и в более поздние сроки, когда у части пациентов на фоне проводимой профилактической послеоперационной антибактериальной терапии возникают явления дисбиоза. Их, несомненно, можно купировать только грамотным подбором пробиотиков. Однако для восстановления микрофлоры кишечника требуется некоторое время. Дюспаталин в таких случаях выступает в качестве симптоматической терапии, позволяющей в определенной степени избавить больного от таких диспептических расстройств, как вздутие и урчание живота, спастических болей, а также опосредованно, через снижение моторики, уменьшить частоту стула. При этом чрезвычайно удобной является прологированная форма Дюспаталина, позволяющая принимать его всего дважды в сутки. Довольно часто у больных, уже выписанных из хирургической клиники, возникают жалобы на диспептические явления и боли. В большинстве случаев они не сильно выражены и имеют функциональный характер, однако создают чувство дискомфорта, мешая пациенту вернуться к привычному для него ритму жизни и затягивая полную физическую и социальную реабилитацию. В таких случаях использование Дюспаталина в составе комплексного лечения позволяет ускорить процесс адаптации организма к функционированию в изменившихся после оперативного вмешательства условиях. Таким образом, Дюспаталин представляется препаратом, перспективным для применения не только в гастроэнтерологической практике, но и в абдоминальной хирургии, особенно в позднем послеоперационном периоде, позволяя значительно ускорить достижение качества жизни больного приемлемого уровня. Литература: 1. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Опыт применения дюспаталина при функциональнх нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. N. 3. С.2-3 2. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Дюспаталин в купировании болей при желчнокаменной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. N. 4. С.1-3. 3. Яковенко Э. П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая фармокология и терапия. 2002. N.1. C 1-4. 4. Evans P., Bak Y., Kellow J. Mebeverine alter small bowel motility in irritable bowel syndrom // Aliment. Pharmacol. Ther. 1996 N.10 P. 773. 5. Hertog A., Akker J. Modification of (1-recetor-operated channel by mebeverine in smooth muscle cells of guinea-pig taenia caeci // European Journal of Pharmacology. 1987. V. 138. P 367-374.