Белоусова Т.А. ММА имени И.М. Сеченова Неоспоримыми лидерами по частоте встречаемости и глобальности распространения среди прочих инфекционных заболеваний кожи являются грибковые заболевания. Не случайно их называют «всенародной заразой», «возмездием цивилизации». По данным исследований, проведенных А.Ю. Сергеевым с соавт. [7], средняя распространенность дерматофитий за 10 лет (1990-99 гг.) среди пациентов в поликлинике Медицинского центра Управления делами Президента РФ (ПМЦ ) составила 63,9 на 1000 обследованных. При этом с 1997 по 1999 г. отмечался рост числа зарегистрированных случаев дерматофитий. Онихомикоз (дерматофития ногтей) являлся преобладающим среди всех диагнозов дерматофитий, составляя 24% всей патологии дерматологического профиля. На втором месте по встречаемости был микоз стоп, на третьем - микозы гладкой кожи. Дерматофития ногтей регистрировалась более чем в три раза чаще дерматофитий других локализаций. Авторы указывают на более высокую распространенность грибковых заболеваний ногтей среди мужчин, хотя по данным проекта «Горячая линия», проведенного Национальной академией микологии, две трети от всех обратившихся по поводу онихомикоза составляли женщины [10]. Рост заболеваемости значительно возрастает у пациентов в более старших возрастных группах, независимо от пола. По данным зарубежных исследователей, онихомикозом страдает от 2% до 18,5% от общего числа жителей планеты, а в возрастной группе 70 лет и старше этим недугом поражено 50% населения земли [14]. Таким образом, существенный прирост заболеваемости дерматофитиями можно в первую очередь связать со старением населения земли. При этом главным фактором, предрасполагающим к онихомикозу у пожилых, является сокращающаяся с возрастом скорость отрастания ногтя. Восприимчивость к грибковой инфекции у разных людей отнюдь не одинакова. Дерматофиты, являясь довольно активными патогенами, способными разрушать кератиновые субстанции, гораздо чаще внедряются в изначально поврежденные участки кожи или ногтевые пластинки. Среди практикующих дерматологов существует, и не без основания, такая расхожая поговорка - «на здоровый ноготь грибок не садиться». Весьма оригинальной в этой связи является предложенная в 1996 г. N. Zaias теория аутосомно-доминантного наследования восприимчивости к грибковой инфекции [13]. Еще раньше, в 1928 г., отечественные ученые также высказывались в пользу возможной семейной предрасположенности к заражению дерматофитией [1]. Большое значение на заболеваемость грибковой инфекцией оказывают профессиональные и социальные факторы. Гораздо чаще, чем среди других профессиональных групп, онихомикозы встречаются у шахтеров, рабочих-металлургов, военнослужащих, спортсменов. Предрасполагающими к инфекции факторами в данных случаях являются замкнутость производственных территорий, общие душевые и раздевалки, а также ношение специальной одежды и обуви: военной формы, комбинезонов, сапог, тяжелых закрытых ботинок [15]. Клинико-эпидемиологические исследования в рамках национального проекта «Горячая линия» (2001-2002 г.) выявили, что 28% больных микозами заразились в местах общего пользования: банях, бассейнах, спортзалах. Около трети обследованных отметили в своем окружении больных микозами стоп, как правило, среди старших членов семьи. Это указывает на наличие большой прослойки среди населения старшей и пожилой возрастной групп, избегающей активного лечения своего заболевания и являющейся резервуаром и постояным источником распространения инфекции для окружающих [10]. Дерматофитии - микозы, вызываемые патогенными грибами, поражают кожу (обычно в пределах эпидермиса) и ее придатки: волосы и ногти. Эти грибы, обычно называемые дерматофитами, относятся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Эти микроорганизмы не могут использовать для своего питания углекислый газ из воздуха и поэтому нуждаются в готовых органических веществах. Оптимальным питательным субстратом для них служит кератин, который в больших количествах содержится в роговом слое кожи и ее придатках. Одни виды дерматофитов могут паразитировать только на человеке, другие - на человеке и животных. В связи с этим различают соответственно антропофильные и зоофильные грибы. В настоящие время описано около 500 видов патогенных грибов - возбудителей заболеваний кожи и ее придатков (волос и ногтей). Возбудители грибковых инфекций обладают необыкновенной живучестью, что отличает их от других патогенных микроорганизмов. Дерматофиты, вызывающие грибковые поражения кожи и ее придатков, могут выживать в окружающей среде более 2-х лет. Эти микроорганизмы широко распространены в природе и встречаются повсюду: в земле, песке, камнях, в том числе и прибрежной гальке, а также на старых или больных деревьях и деревянных предметах (настилах, сиденьях, топчанах). Имея богатый набор ферментов, грибы приспособились к различным условиям существования. Разные их виды могут расти в темноте и при ярком солнечном свете, в диапазонах рН среды от 3 до 8 и температуре от 1 до 60°С, выдерживать замораживание в жидком азоте, высушивание и прогревание до температуры около 100°С, а липофильно высушенные их споры сохраняют жизнеспособность более 10 лет. Проникновение патогенных грибов в кожу зависит от массивности инфицирующей дозы гриба, сроков выживаемости его в окружающей среде, наличия у грибов рецепторов, способствующих прилипанию к рецепторам кератиноцитов кожи и слизистой оболочки, рН кожи, сывороточных факторов ингибиции грибов, содержания органических жирных кислот в кожном сале, фагоцитарной активности макрофагов, активности Т-лимфоцитов и др. Надо отметить, что организм человека имеет специфические и неспецифические факторы защиты от инвазии микроорганизмов, в том числе и от грибов. К ним относятся: - барьерная функция кожи и слизистых; - кислотная мантия кожи (ундециленовая кислота кожного сала); - лизоцим, лактоферин, миелопероксидазная система и другие факторы, влияющие на фагоцитарую активность макро- и микрофагов; - функциональная активность Т и В клеточного иммунитета - системы специфической защиты организма. Грибы обладают специфическими ферментами - «факторами агрессии», способствующими преодолению защитных барьеров организма. Так, протеолитические ферменты, особенно кератиназа, разлагая белки до пептонов и аминокислот, не только обеспечивают их ассимиляцию клетками грибов, но и содействуют отторжению эпидермиса от дермы и расплавлению тканей хозяина, способствуя проникновению гриба между слоями кератина волос, эпидермиса и ногтей. Липолитические ферменты расщепляют кожное сало, которое является одним из защитных механизмов кожи. Оптимальной температурой для развития дерматофитонов является температура от 25 до 30°С. В этих пределах находится колебание температуры кожи головы и стоп у здорового человека, что и объясняет излюбленную локализацию грибковых поражений кожи. Эти патогены остаются жизнеспособными при низкой температуре, но почти мгновенно погибают при высокой температуре, особенно повышенной влажности. Дерматофиты достаточно устойчивы к действию ультрафиолетовых лучей, но кислая pH действует на них губительно, так как оптимальной для них является слабощелочная или нейтральная среда. Необходимым условием для их развития и роста является влажная среда и постоянная высокая температура. Вот почему заражение этой инфекцией и ее обострение наступает летом, когда усиливается потливость [3]. Внедрению грибковой инфекции в ногтевые пластинки и кожу способствуют разнообразные хронические заболевания, создающие «предиспозицию» к внедрению грибов извне за счет снижения активности метаболических процессов, иммунных реакций и интенсивности кровотока. К ним относятся: хроническая венозная недостаточность (варикозное расширение вен), атеросклероз сосудов нижних конечностей, сахарный диабет с выраженной микроангиопатией (диабетическая стопа), костно-суставная патология (плоскостопие, артриты и артрозы), повышенная потливость (вегетативный гипергидроз), избыточный вес, иммунодефицитные состояния. Микозы стоп с поражением ногтевых пластинок отмечаются у трети больных сахарным диабетом из-за частой травматизации окружающей кожи и ногтей стоп. По данным общеевропейского исследования «Ахиллес», среди названных причин у пациентов средней и старшей возрастных групп на первом месте стоят заболевания сосудов (21%), на втором - ожирение (17%) и на третьем - патология стопы (15%) Большое значение в развитии грибковой инфекции играет постоянная травматизация кожи и ногтевых пластинок (ношение тесной и неудобной обуви, бытовые и спортивные травмы, особенно часто возникающие у футболистов и легкоатлетов), а также травматизация эпонихия и ногтевых валиков при выполнении процедур маникюра и педикюра. Эти факторы, а также атопический статус доминируют среди предрасполагающих причин в развитии дерматомикозов среди молодежи [1]. По данным исследований А.Ю. Сергеева и Ю.В. Сергеева [11], три четверти всех регистрируемых форм дерматофитий приходится на онихомикозы и микозы стоп. Эти формы грибковой инфекции характеризуются длительным, упорным течением с периодами обострений (в основном в теплое время года) и ремиссий - в холодное. Основную массу микозов стоп составляет руброфития. На ее долю приходится от 70 до 90% регистрируемых в нашей стране случаев грибковых заболеваний стоп. Значительно реже - от 10 до 30% причиной микозов стоп является эпидермофития. У одной пятой больных, длительно страдающих микозами стоп, инфекционный процесс переходит на кожу и ногтевые пластинки кистей. При этом сначала поражается одна из ладоней, а затем и вторая. Излюбленной начальной локализацией руброфитии являются наиболее тесные 3-я и 4-я межпальцевые складки стоп. Постепенно пораженными оказываются все межпальцевые складки стоп, кожа подошвы, ее боковые участки и тыл стопы. Для руброфитии типичны преимущественно «сухие» проявления микоза в виде сквамозной (шелушащейся) и сквамозно-кератотической (ороговевающей) форм. Редко, обычно при обострениях «сухих» форм, возникают экссудативные разновидности руброфитии - интертригинозные (опреловидные), дисгидротические (с образованием пузырей) и интертригинозно-дисгидротические [6]. Наиболее скудные клинические проявления отмечаются при так называемой стертой, сквамозной руброфитии. При этой форме в межпальцевых складках стоп обнаруживается едва заметное шелушение в виде мелких муковидных чешуек и мелкие поверхностные трещинки. Больные либо не испытывают никаких ощущений, либо их беспокоит легкий зуд. В таком виде руброфития может существовать неопределенно долго. Постепенно увеличивается сухость кожи стоп, она становиться грубой, желтовато-серого (грязного) цвета, шероховатой, усиливается шелушение. Роговой слой кожи значительно утолщается вплоть до грубых омозолелостей, особенно в местах давления и трения кожи стоп (подошвы, передне-боковые участки стоп), появляются глубокие болезненные трещины, наиболее выраженные в области пяток. Данные изменения характерны для более выраженных и запущенных форм микоза стоп - сквамозно-кератотической и гиперкератотической, наблюдаемых у 70-80% больных пожилого возраста. Характерно наличие трех видов шелушения в очагах руброфитии: 1. Мукоидное, из-за чего естественные кожные борозды на подошвах выглядят как бы посыпанными мукой. 2. Кольцевидное или воротничковое, возникающие в результате вскрытия изолированных или сливных поверхностных пузырьков; «колечки» имеют вид слегка гиперемированных эритематозных пятен, окруженных бахромкой отслоившегося эпителия. 3. Крупнопластинчатое шелушение, обнаруживаемое на участках более выраженного гиперкератоза в виде плотно прикрепленных к поверхности чешуек [4]. Дерматофития стоп: межпальцевая форма Дерматофития туловища Дерматофития волосистой части головы Экссудативные проявления руброфитии редко возникают с самого начала. Чаще стертые (сквамозные) формы переходят в экссудативные при повышении физических и эмоциональных нагрузок, при длительных переходах, ношении закрытой, плохо вентилируемой обуви, а также при неадекватной тера