Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Преображенская И.С., Мхитарян Э.А. ММА имени И.М. Сеченова Болезнь Альцгеймера (БА) является одной из основных причин деменции у лиц пожилого и старческого возраста [2,4,5]. Для этого заболевания характерно возникновение и неуклонное прогрессирование когнитивных расстройств, причем количество пациентов с БА неизменно возрастает во всем мире. В последнее время достигнуты значительные успехи в понимании причин возникновения БА и патогенеза этого заболевания, активно разрабатываются методы лабораторной диагностики (определение биологических маркеров БА) и терапии. Эффективность различных терапевтических программ, предлагаемых для лечения БА, тем выше, чем раньше поставлен правильный диагноз. В этой связи немалое значение приобретает изучение различных клинических вариантов заболевания, в том числе случаев БА с экстрапирамидными расстройствами. Экстрапирамидные нарушения отмечаются при БА с частотой от 12 до 92% [23,27]. Одной из причин столь широкого разброса приводимых в литературе цифр являются различия в клинической характеристике больных, которые включались в исследования, проводимые разными авторами. Причиной могут быть и отличия в методике оценки экстрапирамидных симптомов различными авторами [24]. Но что отмечается всеми единодушно - при более тяжелой БА экстрапирамидные расстройства встречаются достоверно чаще. Наличие экстрапирамидных нарушений у пациентов с БА является неблагоприятным прогностическим фактором. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о характерном для этой категории больных более быстром прогрессировании когнитивного дефекта, более значительной инвалидизации и меньшей продолжительности жизни, чем у пациентов с БА без экстрапирамидных расстройств [27]. Однако, вероятно, у части этих больных (возможно, весьма значительной) имелась не БА, а деменция с тельцами Леви (ДТЛ). Таким образом, результаты эпидемиологических исследований нуждаются в переоценке [27]. Среди экстрапирамидных расстройств при БА встречаются ригидность, брадикинезия, гипомимия, тремор покоя, а также нарушения ходьбы (шаркающая походка, ахейрокинезия, трудности поворотов) [3,27]. Результаты длительного (до 4 лет) наблюдения за пациентами с БА с экстрапирамидными нарушениями свидетельствуют о прогрессирующем нарастании брадикинезии, ригидности и нарушений ходьбы - при минимальном изменении выраженности тремора покоя [41]. При этом тремор покоя при БА встречается редко, в подобных случаях необходимо проведение дифференциального диагноза с наиболее частыми причинами этого симптома - идиопатическим или ятрогенным паркинсонизмом. N.Quinn [33] относит БА к редким причинам паркинсонизма и считает более характерным для этого состояния наличие ригидности. В отличие от болезни Паркинсона (во всяком случае, ее ранних этапов) при БА ригидность носит двусторонний характер. Кроме того, при БА отмечается не мышечная пластичность, столь характерная для идиопатического паркинсонизма, а паратонии - различной степени сопротивление мышц больного при пассивных движениях. Значительная по своей выраженности акинезия или тремор покоя у пациентов с деменцией чаще всего свидетельствует не о БА, а о деменции с тельцами Леви (ДТЛ). Как правило, экстрапирамидные нарушения БА возникают существенно позже когнитивных расстройств. В противном случае, т.е. при наличии выраженных экстрапирамидных нарушений еще до развития клиники деменции, более вероятен диагноз болезни Паркинсона. Однако следует заметить, что возникновение минимальных экстрапирамидных расстройств у лиц пожилого возраста может предшествовать последующему развитию БА. У пациентов с БА и экстрапирамидными расстройствами по данным нейропсихологического исследования чаще выявляются нарушения конструктивного праксиса и признаки дисфункции лобных отделов головного мозга, а также имеется более низкая оценка по скрининговым шкалам (например, Mini-Mental State Examination, сокр. MMSE), что свидетельствует о более грубом когнитивном дефекте [23]. Патоморфологические изменения у пациентов с БА и экстрапирамидными нарушениями гетерогенны [23,27]. У 20-85% этих больных выявляются признаки нигральной дегенерации с формированием телец Леви, что может быть свидетельством наличия сосуществующей с БА болезни Паркинсона [27]. Диффузно локализованные тельца Леви выявляются у 1-30% пациентов с БА. Проведенные в последнее время работы свидетельствуют об определенном сходстве изменений в головном мозге при БА и болезни Паркинсона [17]. При этом подчеркивается, что характерное для БА накопление b-амилоида приводит к повышенному образованию белка a-синуклеина, столь характерного для болезни Паркинсона [17]. Однако до настоящего времени какой-либо связи экстрапирамидных расстройств при БА с наличием аполипопротеина не отмечено [23]. Весьма любопытным представляется и то, что характер изменений в стриатуме топически отличен при болезни Паркинсона и при БА с экстрапирамидными расстройствами: в первом случае патологические изменения наиболее выражены в каудальных отделах стриатума, во втором - в его ростральных отделах [27]. Примерно в 20% случаев у пациентов с БА и экстрапирамидными расстройствами никаких структурных изменений (потери нейронов, телец Леви) области черного вещества и голубого пятна не выявляется [23,27]. Однако само по себе отсутствие структурных изменений в этих областях не исключает наличия нигральной дисфункции, связанной с изменениями цитоскелета нейронов и синаптическими расстройствами [23]. Кроме того, нельзя исключить и того, что в ряде случаев причиной развития экстрапирамидной симптоматики является экстранигральный допаминергический дефект, в частности, в области мезокортикальных проводящих путей. По данным позитронной эмиссионной томографии имеется корреляция между уровнем метаболизма допамина в стриатуме и степенью общего когнитивного дефекта, что свидетельствует о роли патологии допаминергических субкортикальных путей в генезе когнитивных нарушений у этой группы больных с БА [23]. Помимо этого, экстрацеллюлярное отложение амилоида в стриатуме может объяснить появление пирамидной симптоматики даже в случае отсутствия структурных изменений в черном веществе. В последнее время все большее внимание исследователей привлекает деменция, связанная с тельцами Леви (ДТЛ). Предполагается, что ДТЛ имеется у 14-20% больных с деменцией [27], первоначально ошибочный диагноз БА выставляется 12-27% больных, имеющих ДТЛ [11]. Помимо рекомендованного термина ДТЛ, в литературе для обозначения этого типа деменции используются термины «болезнь диффузных телец Леви», «деменция с тельцами Леви», «сенильная деменция типа телец Леви» и др. Уже это отсутствие терминологического согласия отражает сложность и неоднозначность проблемы. Тельца Леви являются характерным признаком болезни Паркинсона, при этом заболевании они локализованы в субкортикальных структурах - черном веществе, голубом пятне, дорсальном ядре блуждающего нерва и базальном ядре Мейнерта. Термин «болезнь диффузных телец Леви» отражает ситуации, при которых тельца Леви широко распространены как в коре, так и в субкортикальных структурах - при минимальной выраженности или отсутствии характерных для БА патоморфологических изменений (нейрофибриллярные клубочки, отложение b-амилоида). При ДТЛ наибольшее количество телец Леви отмечается в коре височных и лобных долей, а также в базальных ганглиях, включая черное вещество, миндалевидное ядро, голубое пятно, гипоталамус и базальное ядро Мейнерта. В отличие от БА ДТЛ чаще встречается у мужчин. Несмотря на определенное сходство, БА с экстрапирамидными расстройствами клинически отлична от ДТЛ. Хотя для обоих заболеваний характерно наличие симметричной акинетико-ригидной симптоматики и нехарактерно наличие тремора покоя, при БА экстрапирамидные расстройства, особенно паркинсонические нарушения ходьбы, как правило, возникают на более поздних стадиях заболевания. Нередко при ДТЛ выявляется депрессия, гиперсомния, нарушения фазы быстрого сна, ортостатическая гипотензия, часты падения, а также недержание мочи. В отличие от БА при ДТЛ чаще выявляются нарушения обоняния, что связывают с поражением допаминергических путей [25]. Несмотря на то, что прогрессирующая деменция, начинающаяся с мнестических расстройств, характерна как для БА, так и для ДТЛ, паттерн когнитивных нарушений при этих заболеваниях также различен [16, 20]. Характерный для БА нейропсихологический дефект (нарушения памяти, апраксия, агнозия) часто имеется и при ДТЛ. Однако для ДТЛ также характерно возникновение зрительно-пространственных расстройств, нарушений исполнительных функций и внимания, а также беглости речи. Нарушения памяти при ДТЛ выражены не столь значительно по сравнению с БА. Для дифференциальной диагностики ДТЛ и БА используются нейропсихологические тесты, направленные на исследование зрительных и зрительно-пространственных функций, в частности, тест с рисованием часов. T.Ala и соавт. [6] показали, что у больных с деменцией (с оценкой по шкале MMSE 13 баллов и выше) нарушение способности к копированию пятиугольников - одного из субтестов MMSE - более характерно для ДТЛ, чем для БА. Следует заметить, что слабой стороной используемых для дифференциальной диагностики нейропсихологических тестов является то, что они не учитывают столь характерной для ДТЛ флуктуации симптомов. Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком, помогающим разграничить БА и ДТЛ, являются психотические расстройства. Имеет значение не столько наличие галлюцинаций, которые, в частности, при БА отмечаются почти в 50% случаев [26, 36], сколько их течение. Для ДТЛ характерно возникновение уже на ранних стадиях заболевания зрительных галлюцинаций, а также флуктуации в выраженности психических расстройств. Флуктуации выраженности когнитивных нарушений отмечаются у 80-90% пациентов с ДТЛ и лишь у 20% - с БА, причем при ДТЛ они выражены в существенно большей степени [38]. Кроме того, при ДТЛ отмечаются и флуктуации в выраженности экстрапирамидных расстройств, что для БА не характерно. Определенное значение в дифференциальной диагностике этих двух состояний придается параклиническим методам исследования. При БА в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) отмечается более значительное, чем при ДТЛ, повышение уровня фосфорилированного тау-протеина [30]. При ДТЛ в ЦСЖ снижается уровень метаболитов дофамина [18]. Эти показатели предлагается использовать в качестве дифференциально-диагностических для разграничения БА и ДТЛ. Однако результаты работ, в которых проводилось определение уровня метаболитов дофамина в ЦСЖ у пациентов с БА с экстрапирамидными нарушениями, весьма противоречивы: по одним данным, этот уровень снижен, по другим - не изменен [27]. В отличие от БА для ДТЛ характерно нарушение постганглионарной симпатической кардиальной иннервации, что проявляется ортостатической гипотензией и падениями. Для выявления подобных изменений используется сцинтиграфия миокарда с физиологическим аналогом норадреналина мета-йодобензилгуанидином, меченным изотопом йода 123 [39,42]. Различия между БА и ДТЛ по данным нейровизуализационных методов исследования изучены недостаточно. Однако к настоящему времени показано, что при ДТЛ атрофия височных долей, гиппокампа и миндалевидного ядра носит менее выраженный характер, чем при БА [9]. Частота встречаемости лейкоареоза и его выраженность при этих двух состояниях практически одинакова. По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при ДТЛ более значительна гипоперфузия теменных, затылочных и лобных отделов, менее значительна - височных отделов [22]. Следует заметить, что возникновение зрительных галлюцинаций при ДТЛ связывают с гипоперфузией затылочных отделов [15]. Основным методом подтверждения диагноза ДТЛ остается патоморфологическое исследование, поскольку клинические проявления БА и ДТЛ весьма сходны. Несмотря на некоторые общие патоморфологические проявления, отличительной особенностью ДТЛ является значительное количество телец Леви, также могут быть выявлены сенильные бляшки и отложение b-ами